Рид Джон и др. Модели безумия

Модели безумия.Психологические, социальные и биологические подходы к пониманию шизофрении

Предисловие

Содержание книги, которую Вы держите в руках, касается некоторых из наиболее важных проблем, стоящих перед лицом современной психиатрии.
Точнее, не только современной психиатрии, поскольку с некоторыми вопросами мы пытались разобраться со времен Фрейда, а возможно также и ранее.

Авторы этой книги – Рид, Мошер и Бенталл – ставят под вопрос саму структуру и основные представления психиатрии наших дней, причем делают это они посредством детальной и обоснованной аргументации. Они проникают в суть понятия «шизофрения», как бы препарируя биологические основы шизофрении и прочих функциональных психозов. И все это делается с интересом и в информативном ключе, в отношении того, что один из соавторов этого издания, профессор Колин Росс, несомненно, охарактеризовал бы как «псевдоучение биологической психиатрии».

Конечно же, Шизофрении не существует, но для того, чтобы признать это, необходимо иметь открытое и восприимчивое к чужим доводам сознание. У нас появляется все больше и больше свидетельств тому, что мы называем "Einheitspsuchose" - концепцией единого психоза, постулирующей отсутствие четкой границы между различными формами или категориями психоза. Шизофрения и биполярные расстройства предстают формами одного и того же явления. В пользу этого говорят достижения современной генетики, а генетики подтверждают утверждения Рида и его коллег о том, что наследственность и шизофрения не являются связанными однозначно.

Итак, если психоз, или безумие, не имеют биологических корней, то что же это?
Рид, Мошер и Бенталл утверждают, что дело здесь в жизненных переживаниях. Неприятные события жизни. Травмы и несчастные семьи. Это очень провокационное представление для наших дней, да и всегда было таковым, и даже Фрейду приходилось отходить от него.

К тем вопросам, которых касаются Рид и его коллеги в данном издании, вряд ли можно применить термин «чтение ради развлечения», однако я могу заверить любого, что содержание всех 24 глав наталкивает на серьезные размышления. Авторы также готовы отвечать за собственные взгляды, в итоге представляя замечательный обзор небиологических возможностей лечения психоза, причем все это подтверждается результатами основательных исследований. Кроме того, здесь можно найти интересные идеи по реорганизации существующей системы психиатрии с тем, чтобы более полно удовлетворять потребности наших пациентов и их близких.

Данная книга направляет нас на путь более гуманной психиатрии, и я уверен, что это правильное направление.
Читайте! И делайте правильные выводы....

Ян Олав Йоханнессен,
доктор философии и медицины

Президент норвежской психиатрической ассоциации
Главный врач Отделения психиатрии Больницы Университета г. Ставангера, Норвегия

Глава 13 (Стр. 161-186)
из книги Джон Рид и др. "Модели безумия. Психологические, социальные и биологические подходы к пониманию шизофрении"

Бедность, этническая принадлежность и пол
Джон Рид

Одним из многочисленных вопросов, значимость которых принижена из-за чрезмерного акцента на биогенетических факторах, является принадлежность к незащищенной группе. В ответ на огромное количество доказательств того, что бедность и расизм играют причинную роль в развитии психоза, биологическая психиатрия колеблется между игнорированием этих свидетельств и их искажением так, чтобы не потревожить превосходство биогенетических теорий. Вопрос половой принадлежности является более сложным.
В рамках данной главы мы не затронем все группы, которые испытывают на себе дискриминацию или находятся в более уязвимом положении. Так, например, гомосексуальность была исключена из списка психических заболеваний DSM только в 1974 году. Среди лесбиянок и мужчин-гомосексуалистов, подобно малообеспеченным лицам, этническим меньшинствам и женщинам, степень возникновения психических нарушений выше, если сравнивать их с другими группами населения (Gilman и др., 2001). Имеются также свидетельства того, что они получают гораздо худшее отношение со стороны служб психического здоровья (Bradford и др., 1994; Golding, 1997; Nystrom, 1997). Например, одно недавно проведенное в Новой Зеландии исследование (Semp, по материалам прессы) дает основания предположить, что одной из серьезных проблем является то, что специалисты испытывают сложности при обсуждении однополой сексуальности с клиентами, в результате чего наступает молчание (подобно случаям обсуждения прочих психосоциальных вопросов), которое часто интерпретируется клиентами как: «Не говори об этом, гомосексуальность – это нехорошо».
Естественно, принадлежность к группе малообеспеченных, «этническому меньшинству» или колонизированному народу, принадлежность к женскому полу в патриархальном обществе, или к числу геев и лесбиянок в гомофобном обществе, может повлечь за собой психологические последствия. Прежде всего, это недостаток власти, который ведет к ограниченной возможности использования физических и социальных ресурсов, необходимых для того, чтобы достичь состояния эмоционального благополучия и сохранить его (см. Главу 18).

Бедность
Факты
Среди постояльцев психиатрических клиник всегда преобладали представители бедных слоев. Во Франции 17 века, например, лица, содержащиеся в психиатрической клинике (Hopital General), были «бедняками Парижа» (см. Главу 2). В 1939 году Фарис и Дунхэм (Faris и Dunham) обнаружили, что среди малообеспеченных резидентов центральной части Чикаго отмечалась более высокая степень госпитализации в психиатрические заведения, чем в более обеспеченных «спальных» районах.

Стр. 162
Вопреки представлениям о том, что социальные факторы вызывают незначительные проблемы с психическим здоровьем, а не шизофрению, следует отметить, что высокая степень возникновения отмечалась именно в отношении шизофрении. Лицам, проживающим в самых бедных районах Чикаго, диагноз шизофрении ставился в семь раз чаще, чем тем, кто проживает в самых богатых районах. Эта зависимость между бедностью и шизофренией вскоре была продемонстрирована еще в девяти городах США (Clark, 1949). В 1950-х годах то же самое было выявлено в Норвегии, в Бристоле, в Ливерпуле и в Лондоне (Kohn, 1976).
В ходе известного исследования в Нью-Хейвене (New Haven Study; Hollingshead и Redlich, 1958) социальные классы определялись на основании уровня образованности и профессиональной деятельности, а не места проживания. Представители самых бедных классов (V: «неквалифицированный труд, ручная работа») в три раза чаще получали психиатрическую помощь, чем представители самых богатых классов (I и II: «бизнесмены, высококвалифицированные работники, управляющие»). «Шизофрения» как диагноз имела самое непосредственное отношение к классовой принадлежности. Самым бедным диагноз «шизофрения» ставился в восемь раз чаще, чем самым богатым.
К 1976 году в одной статье писалось:
«Было проведено более пятидесяти исследований, направленных на выявление зависимости между принадлежностью к определенному социальному классу и шизофренией. Почти все без исключения исследования показали, что шизофрения чаще всего имеет место у представителей низших социальных слоев городского общества. Эти результаты получены в результате исследований в Канаде, Дании, Финляндии, Великобритании, Норвегии, Швеции, Тайване и Соединенных Штатах. Подобное количество стран и культур необычайно велико для правомочности обобщений в рамках социальной науки» (Kohn, 1976: 177).
Исследование, проводимое в Нью-Йорке, в ходе которого регистрировались случаи первой госпитализации, показало, что представители класса V в пять раз чаще подвергались госпитализации, чем представители класса I. Более того:
«Показателем, который имел отношение к большинству прочих факторов у представителей данной группы населения, а потому был важен для понимания многих процессов в функционировании этих пациентов, была их принадлежность к классу V. Ни одна из клинических переменных, таких как степень выраженности определенного симптома или социальное функционирование, не имела отношения к такому большому количеству прочих факторов… Несмотря на все это, поразительно, насколько невнимательно относятся к фактору классовой принадлежности в психиатрической практике и исследовательской деятельности» (Strauss и др., 1978: 620).
Через год исследование в штате Теннеси, в ходе которого были изучены 10 000 случаев первичной госпитализации, подтвердил, что самым распространенным диагнозом, который имел отношение к социально-экономическому статусу пациентов, был «шизофрения» (Rushing и Ortega, 1979). Зависимость между бедностью и шизофренией были названы «одним из самых подтвержденных результатов в сфере психиатрической эпидемиологии» (Eaton, 1980).

Стр. 163
В последующие двадцать лет количество исследований в области зависимости между шизофренией и социально-экономическим статусом снизилось с, и без того малых, 0,6% (1971-80) до 0,2% (1991-2000). В 1990-е годы исследований в области шизофрении, касающихся генетики, биохимии или нейропсихологии, было проведено в 43 раза больше, чем исследований, касающихся социально-экономического статуса пациентов с этим диагнозом (Read и др., 2001). Все более немногочисленные исследования, по-прежнему, за редким исключением (см. Bresnahan и Susser, 2003) подтверждают ранее полученные результаты, в Бристоле (Ineichen и др., 1984), Ноттингеме (Giggs и Cooper, 1987), Лондоне (Castle и др., 1993), Уэльсе (Koppel и McGuffin, 1999), Финляндии (Aro и др., 1995), Новой Зеландии (Kydd и др., 1991), Канаде (Goldner и др., 2003) и Нигерии (Iheuze и др., 1984). Как правило, из всех заболеваний самая сильная зависимость между классовой принадлежностью и госпитализацией в психиатрические учреждения существует в отношении шизофрении. Конкретные «симптомы», такие, как галлюцинации и маниакальные идеи также характерны для тех, кто вырос в относительно бедной обстановке (Brown и др., 2000).
Более того, уровень госпитализации в психиатрических учреждениях возрастает именно во времена экономического спада (Brenner, 1973). Эта зависимость, опять же, особенно выражена в отношении «психозов» в целом и «шизофрении» в частности. Результаты Бреннера (Brenner) были подтверждены в ходе трех исследований (Warner, 1985).
Одно британское исследование показало, что терпящие лишения дети, в четыре раза чаще страдают «нешизофреническими психотическими заболеваниями», но риск развития у них «шизофрении» в восемь раз выше, чем у детей из более благополучных семей (Harrison и др., 2001). Даже если брать детей из семей, где никто не страдал психозом, то дети из бедных семей в семь раз чаще болели шизофренией, что подтверждает тот факт, что для заболевания шизофренией не надо иметь генетическую предрасположенность (см. Главу 7).
Несмотря на то, что исследователи проблемы возникновения шизофрении в детском возрасте, часто игнорируют то, что происходит в жизни детей (Read и др., 2001), одно исследование показало, что в 89% случаев больные дети принадлежат к классу IV и V (Green и др., 1992).

Урбанизированность
В настоящее время исследователи предпочитают концентрировать свое внимание больше на политически нейтральной проблеме принадлежности к городскому населению, нежели на проблеме классовой принадлежности. Зависимость между проживанием в урбанизированной местности не просто существует (Peen и Decker, 1997), но, более того, чем больше человек прожил в городской местности до развития у него шизофрении, тем выше риск развития у него этого заболевания (Pedersen и Mortensen, 2001). Как и в случае с бедностью, эта зависимость в отношении шизофрении выражена сильнее, чем в отношении прочих психотических расстройств (Lewis и др., 1992; Marcelis и др., 1998; Mortensen и др., 1999). Кроме того, исследование общей популяции показало, что существует зависимость между фактом рождения и воспитанием в городской местности и психотическими переживаниями, а также психотическими расстройствами (van Os и др., 2001).

Стр. 164
Роль социально-экономических факторов, при отсутствии предполагаемой предрасположенности к «шизофрении», была подтверждена в ходе двух исследований. При отсутствии в семье случаев заболеваний психиатрического характера в целом (Lewis и др., 1992) и шизофренией в частности (Mortensen и др., 1999), зависимость между проживанием в городской местности и риском возникновения шизофрении все же остается. Риск возникновения шизофрении у ребенка, рожденного в городской местности в четыре раза превышает риск развития того же заболевания у ребенка, чья мать сама страдает «шизофренией».

Объяснения
Сторонний наблюдатель может прийти к выводу, что шизофрения, как и прочие проявления душевных страданий человека, вызвана, как минимум отчасти, теми лишениями и стрессом, которые влечет жизнь в обстановке бедности. Можно также предположить, что специалисты, работающие с людьми, страдающими сильными психическими расстройствами, прежде всего помогают им в плане обеспечения дохода, жилья и работы, а также выступают за проведение социальных и политических перемен с целью устранить бедность, чтобы тем самым предотвратить развитие «шизофрении» в последующих поколениях. К сожалению, но, как правило, если результаты подобных исследований не игнорируются полностью, то, обычно, прилагаются все усилия для интерпретации очевидных свидетельств «социальной каузации» таким образом, чтобы не потревожить превосходства биогенетической идеологии.

Безумие порождает бедность: «социальный дрейф», «социальный отбор» и «социальный осадок»
Популярной стратегией аргументации является заявление о том, что «шизофрения» поражает представителей всех классов в одинаковой мере, но те, кто находится на вершине экономической пирамиды, из-за болезни скатываются вниз. В этом заключается теория «социального дрейфа». Конечно же, такие явления, как переживание стресса и душевных страданий, отчужденности и дезориентации влекут за собой социальные и экономические последствия. Кроме того, если реакция человека на неблагоприятные факторы объясняется с точки зрения «психического заболевания», то это влечет еще больше последствий (см. Главу 11). Однако, использование последствий чьих-либо душевных страданий для того, чтобы отрицать или минимизировать социальные причины этих страданий, является абсурдным с научной точки зрения, а также бесполезным.
Из-за недостаточной обоснованности теории «социального дрейфа», психиатрия обратила свои взоры на другие доводы в рамках той же темы. Согласно теории «Социального отбора» (Eaton, 1980), хотя «шизофреники» не «опустились» вниз сами, все же их бедность – это результат, а не причина, их «заболевания», поскольку они имеют более низкий социальный статус, чем их родители или, что еще менее правдоподобно, поскольку они не «забрались» вверх по социальной пирамиде так высоко, как это было возможно – теория «социального осадка».
В ходе исследования в Нью-Хейвене была проверена теория «социального дрейфа». Проверялось, «действительно ли пациенты V класса скатывались до жизни в трущобах в процессе жизни», а также, исследование было направлено на то, чтобы определить насколько «шизофреники» имели тенденцию к «скатыванию вниз» по социальной лестнице.

Стр. 165
Ни одного свидетельства подобного «социального дрейфа» не было найдено. Исследование также опровергло теорию социального отбора, поскольку 91% «шизофреников», принимавших участие в исследовании, принадлежали к тому же классу, что и их родители, а не имели более низкий статус, как предполагалось (Hollingshead и Redlich, 1958). Одно ранее проведенное исследование, длившееся на протяжении 25 лет, также не нашло подтверждений социального дрейфа, и вывод, сделанный в ходе этого исследования, гласил: «Более высокая степень возникновения психотических расстройств, отмечаемая в бедных районах является результатом условий жизни низших социально-экономических слоев общества» (La Pousse и др., 1956). В ходе одного канадского исследования проводилось изучение классовой принадлежности участников, а затем, через десять лет, проводилось изучение у них степени заболеваемости психиатрически нарушениями. Как выяснилось, «социально-экономический статус скорее играет роль причины по отношению к психиатрическим нарушениям, нежели наоборот» (Lee, 1976). Данный же подход с проведением исследования в разные периоды времени был задействован в Мичигане и Иллинойсе. В обоих штатах результаты говорили «в пользу социальных причин» (Wheaton, 1978).
Кроме влияния на развитие шизофрении, принадлежность к низкому «социальному классу» (при рождении или в детстве), а это «не может быть следствием шизофрении», также предрасполагает к высокой вероятности негативного исхода заболевания у людей с тяжелым психозом (Samele и др., 2001). Таким же образом было показано, что зависимость между шизофренией и жизнью в урбанизированной местности является не следствием социального дрейфа или принадлежности к «социальным осадкам» (Dauncey и др., 1993), а скорее следствием жизни в городе (Lewis и др., 1992; Marcelis и др., 1998). Недавно проведенные исследования дают основание выделить следующие причинные факторы: стрессирующие события в жизни, социальная изоляция, перенаселенность, чрезмерная стимуляция, уровень преступности, бедность и загрязненность окружающей среды (Sharpley и др., 2001).

Бедные не подвержены большему стрессу, они просто не в состоянии справиться с ним
Еще одна стратегия заключается в утверждении, что причиной расстройств являются не лишения, сопровождающие бедность, а то, что бедные люди чрезмерно восприимчивы к воздействию стресса и не могут с ним справиться. Некоторые психиатры даже утверждают, что бедность не влечет за собой подверженность влиянию большого количества стрессоров. Исследователи, которые обнаружили десятикратные различия в уровне развития шизофрении между представителями беднейших и богатейших районов Ноттингема (Giggs и Cooper, 1987), не увидели «никакого ключа» к причинам: «Не было выявлено никаких специфических обоснований для необычно высокого уровня стрессирующих событий» (стр. 633). Другие говорят, что «существует мало свидетельств тому, что представители более низких социальных слоев больше страдают от стресса, вызванного воздействием внешних факторов» (Rushing и Ortega, 1979: 1192).
Нам говорят, что «любой уровень стресса скорее вызовет психическое расстройство у представителей низших социальных слоев, нежели у тех, кто занимает более высокую классовую позицию». После следует вывод о том, что «зависимость между классовой принадлежностью индивида и шизофренией не зависит от уровня стресса, которому подвержен человек. Здесь должны быть серьезные классовые различия в том, насколько эффективно люди справляются со стрессом». В частности, бедные имеют неадекватные «представлении о социальной реальности», что характеризуется «боязливостью и подавленностью, а также фантастическим убеждением в том, что они находятся во власти сил, которые не только неподконтрольны им, но и непостижимы ими» (Kohn, 1976: 179).

Стр. 166
Похоже, паранойя, иногда является следствием повышенной осведомленности! Тем не менее, суть здесь заключается в том, что, если у бедных людей имеется ограниченный набор методов, позволяющих им справиться со стрессом, то это всего лишь следствие их бедности.
Высказывались серьезные предположения о том, что дальнейшие исследования в данной области не следует проводить, и что исследователям следует «искать стрессы присущие всем классам, а не стрессирующие факторы, которые больше характерны для низших классов, например, такие, как события, связанные с бедностью» (Eaton, 1980). Эта явно идеологическая рекомендация не осталась незамеченной. В ходе недавно проводимых исследований отмечалось, что «Влияние общественных факторов в последнее время редко принимались во внимание при изучении проблемы шизофрении» (Bresnahan и Susser, 2003: 8). Именно исследователи заявляют, что «социально-экономический статус, если и имеет, то самое незначительное влияние на риск развития шизофрении», и «что убедительных результатов получено не было» (стр. 5). Другие специалисты, тем не менее, соглашаются с моим пониманием результатов исследований, а именно, что они показали влияние «как социальных причин, так и социальных процессов» (Mohler и Earls, 2002).

«Контроль за переменными»
Другим способом минимизировать взаимосвязь между бедностью и безумием является изыскание других переменных, имеющих отношение к обоим явлениям, и последующие заявления, что без этих факторов обозначенная зависимость исчезает. В попытке понять отношения между двумя явлениями это нормальный научный процесс, но только не в случае, когда исследуемые переменные сами являются частью одного из двух явлений, о которых идет речь.
В этой связи, обычно упоминается исследование (Goodman и др., 1983), призванное поддержать точку зрения о том, что классовая принадлежность не имеет отношения к шизофрении. Несмотря на то, что результаты данного исследования показали более высокий процент госпитализации с «шизофренией» среди бедных людей, исследователи сделали вывод, что «социально-экономическая классовая принадлежность не имеет влияния на развитие шизофрении». Они заключили это, подчеркивая тот факт, что в бедных районах проживают «люди в ночлежках и трущобах, занимающие однокомнатные помещения», а также там живут множество «небелых» людей (вероятность их госпитализации с диагнозом «шизофрения» была в 4,5 раза выше), а следовательно, «оценка уровня возникновения шизофрении у представителей низших социально-экономических слоев может быть искажена».

Предвзятый диагноз/накликанная беда
Помимо прямых социальных причинно-следственных отношений, существует еще одна причина, объясняющая тот факт, что среди бедных людей так много «шизофреников». К 1977 году было проведено девять исследований, демонстрирующих, что бедным людям ставится более серьезный диагноз, чем более обеспеченным, если при этом симптомы у них одинаковы (Abramowitz и Docecki, 1977). Десятое исследование показало, что психиатры, диагностировавшие серьезные расстройства на основании классовой принадлежности людей, искренне верили в то, что исходили из «поведения пациента», а не из его «уровня образованности и профессиональной деятельности».

Стр. 167
Таким образом, имело место «осознанное отрицание влияния социального статуса и подсознательное использование информации о статусе» (Lebedun и Collins, 1976: 206). Подобное отрицание можно видеть постоянно с 1970-х годов, поскольку с того времени почти не проводилось исследований, направленных на выявление степени объективности диагнозов. Тем не менее, было отмечено следующее:
«Ряд исследований показал, что представителям рабочего класса ставится более серьезный диагноз, нежели представителям среднего класса, независимо от симптомов; также было замечено, что прогноз в отношении первых хуже, и специалисты меньше заинтересованы в том, чтобы лечить их» (Johnstone, 2000: 238).

Лечение
Предвзятость, продиктованная классовой принадлежностью, также проявляется и в области лечения. Холлингсхед и Редлих (Hollingshead и Redlich, 1958) обнаружили, что «опекунство» было назначено 57% «шизофреников» класса V, и лишь 24% пациентов с тем же диагнозом класса I и II. «Пациентам» класса V чаще назначали физические методы лечения, такие как электросудорожную терапию (ЭСТ), медикаментозное лечение и лоботомию. В рамках той же популяции, через десять лет, бедных чаще госпитализировали, дольше содержали в больницах, а также получали меньше такого лечения, в случае предписания которого можно выписывать пациента (Myers и Bean, 1968). В одной статье, изданной в 1977 году, отмечалось, что представители рабочего класса чаще получали медикаментозное лечение, а не психотерапию (Abramowitz и Docecki, 1977). С того времени немногое изменилось. Недавно проведенное исследование с участием 900 000 американских детей и подростков показало, что молодежь, чьи семьи имели право на льготное получение помощи по программе «Medicaid» (то есть были из бедных семей) в 5,8 раз чаще получали лечение с помощью антипсихотических препаратов, чем дети из семей, пользующихся частной системой страхования здоровья (Zito и др., 2003).
«Пациенты, являющиеся представителями рабочего класса, так же, как и пациенты, которые являются черными или принадлежат к этническим меньшинствам, чаще получают физические методы лечения, такие как медикаменты и ЭСТ, а также проводят больше времени в больнице, независимо от диагноза, чаще подвержены повторной госпитализации, и им реже назначают более «привлекательные» виды лечения, такие как психотерапия или групповая терапия» (Johnstone, 2000: 238).

Бедность остается «самым сильным и неизменным показателем» принудительной госпитализации (Bindman и др., 2002).

Круг притеснений
Психиатрия представляет собой профессию, призванную помогать людям, основанную на медицинской науке. Тем не менее, если кто-то заявляет, что психиатрия в основном помогает представителям рабочего класса, то здесь можно вспомнить, что бедные на самом деле не подвержены большем стрессу, а если даже и так, то это ничего общего с их «психическими заболеваниями» не имеет. Эти аргументы непригодны ни с научной, ни с моральной точек зрения.

Стр. 168
Появляется и начинает действовать порочный круг притеснения, в котором важнейшую роль играет биологическая психиатрия. Конечно же, бедные в любом обществе подвергнуты большему стрессу, чем богатые. Во многих обществах бедным людям приходится голодать и не иметь крова. Даже те, кому есть чем питаться и где переночевать, все же будут больше подвержены лишениям, связанным с бессилием, изоляцией, недостатком самоуважения, слабым физическим здоровьем и так далее. Эти люди также чаще подвержены неадекватному и жестокому обращению, а также сексуальному насилию в детском возрасте (van der Kolk и др., 2001), а неадекватное обращение с детьми – вопреки нынешней идеологии психиатрии – напрямую связано с развитием психоза на более поздних этапах жизни (см. Главу 16).
Попав в эту систему, такие люди подвержены более высокому риску госпитализации с клеймом «шизофреник», независимо от их поведения. Это, вероятнее всего, еще больше понизит их самооценку и мотивацию, а также отпугнет и отстранит от них близких людей. Им еще сложнее будет найти работу, поскольку работодатели придерживаются тех же предрассудков, что и люди, которые «клеймили» этих бедняг (см. Главу 11). Они вряд ли смогут понять причины своих душевных страданий, поскольку на все ответом является то, что они «шизофреники». В результате у них останется еще меньше сил на то, чтобы изменить обстоятельства, из-за которых они попали в эту систему психиатрии. А теперь еще добавьте сюда последствия самого «лечения» (см. Главы 8 и 9).
Печально осознавать, что мы находимся во власти экономической системы, из-за которой вынуждены бороться за удовлетворение основных потребностей, таких как жилье, пища, здравоохранение и образование. Эта система вынуждает многих быть бедными и бессильными, и лишь немногие могут позволить себе быть богатыми и могущественными. Очень печален тот факт, что, когда бедные и бессильные не выдерживают и ломаются под этим давлением, на сцену выходят специалисты и объясняют все «неполадками» в их мозгах, обрекая их своим «клеймом», лекарствами, электричеством на еще большую бедность, безнадежность и одиночество. Когда это случается, человека называют «хроническим шизофреником».

Расовая принадлежность
Факты
«Этнические меньшинства» (будь то иммигранты или колонизированные аборигены) подвержены гораздо более высокому риску диагностирования у них шизофрении, нежели представители доминирующей культуры. Это было продемонстрировано в Австралии (Bruxner и др., 1997), Бельгии (Charalabaki и др., 1995), Дании (Mortensen и др., 1997), Германии (Haasen и др., 1998), Гренландии (Mortensen и др., 1999), в Израиле (Al-Krenawi и Ophir, 2001), Нидерландах (Schrier и др., 2001), Новой Зеландии (Sachdev, 1997), Швеции (Zolkowska и др., 2001), Великобритании и США.

Стр. 169
Эти показатели лишь отчасти объяснимы с помощью более высоких предельных допущений в показателях. Например, в Новой Зеландии пациентам Маори в два раза чаще ставится диагноз «шизофрения», нежели европейцам (Te Puni Kokiri, 1993).
К 1974 году, 24 из 25 проведенных в США исследований показали, что уровень госпитализации с «шизофренией» среди индивидов, приехавших из-за рубежа, был выше, чем среди «коренного» населения (Rosenthal, 1974). В 1983 году в Нью-Йорке было проведено исследование с участием госпитализированных пациентов, которое показало, что «шизофрения» у «цветных» встречалась 3,5 раз чаще, чем у белых пациентов. Что же касается аффективных расстройств, то этот показатель был равен 1,4 (Goodman и др., 1983). В ходе исследования в Теннеси выяснилось, что афроамериканцы составляли 16% общего населения, 30% госпитализированных пациентов психиатрических учреждений, и 48% пациентов с диагнозом «шизофрения» (Lawson и др., 1994). Чернокожим американцам, госпитализированным с первым психотическим эпизодом, диагноз «шизофрения» ставится в семь раз чаще, чем белым (Strakowski и др., 1993). Исследование с участием 26 400 пациентов из Лос-Анджелеса показало, что чернокожим и азиатам диагнозы расстройств психотического ряда, в том числе шизофрении, ставились чаще, чем белокожим. Этнический фактор был даже больше связан с диагнозом, чем социально-экономические условия (Flaskerud и Hu, 1992).
В Британии уровень распространенности шизофрении у представителей всех этнических меньшинств вместе взятых в 3,6 раза выше, чем среди белых (King и др., 1994). Как выяснилось, уроженцам афро-карибского бассейна диагноз «шизофрения» ставится в девять (Thomas и др., 1993) и в двенадцать (Harrison и др., 1988) чаще, чем белым.

Объяснения
На этот раз невозможно обратиться к теории «социального дрейфа». Не может же биологическая психиатрия заявить, что «болезнь» одинаково распространена среди представителей всех этнических групп, а белые англичане в результате «дрейфа» становятся ирландцами или африканцами. Вместо этого были задействованы некоторые другие подходы, направленные на то, чтобы отвлечь внимание от взаимосвязи между расизмом и выталкиванием в «психотики».

Нет объяснений – нет проблем
Многие психиатры и ученые предпочитают вообще не обращать внимания на эту проблему. Лишь в каждом шестом исследовании шизофрении вообще упоминается расовая принадлежность участников, и лишь каждое тридцать шестое принимает во внимание расовую принадлежность при анализе данных (Lewine и Caudle, 1999). Возможно, отношение, лежащее в основе этого избегания проблемы можно увидеть в недавнем новозеландском исследовании позиций психиатров:

«Я не обязан думать о своем клиенте в рамках его культурной принадлежности. Все люди одинаковы.

Если Вы и впрямь считаете, что психиатры должны думать о духовной стороне, то мне просто нечего добавить.

То, как я работаю с моими пациентами не зависит от цвета их кожи или этнической принадлежности» (Johnstone и Read, 2000: 141).

Стр. 170
Миграция
В центре внимания исследований на протяжении двух десятилетий была миграция. Прежде всего внимание обращалось не на расизме той страны, куда устремлялись мигранты, а на попытке выяснить насколько мигранты подвержены риску возникновения шизофрении – теория «селективной миграции» (Cochrane и Bal, 1987). Индивидуализированная версия этой теории гласит, что лица, которые мигрируют, имеют предрасположенность к шизофрении или уже страдают ею. Коллективная версия направлена на патологизацию целых наций или культур, посредством утверждений, что уровень шизофрении в тех странах, из которых иммигрируют люди, более высокий (при этом они быстро забывают об одном из главных доказательств того, что «шизофрения» является биологическим заболеванием – утверждении что, во всех странах уровень заболеваемости одинаков; см. Главу 6). Сейчас признается, что свидетельств какой-либо из данных теорий не существует (Boydell и Murray, 2003; McKenzie и Murray, 1999).
Была также использована идея «миграционного стресса». И опять, в центре внимания был не расизм, который поджидал вновь прибывших, а общий стресс, сопряженный с переездом. Эта идея тоже была забыта. Уровень возникновения шизофрении становится выше через несколько лет после прибытия на новое место, и эти показатели у представителей «второго поколения» иммигрантов даже выше, чем у тех, кто непосредственно иммигрировал (Bhugra и др., 1997; Harrison и др., 1988) Конкретные стрессоры, сопряженные с процессом миграции не имеют отношения к шизофрении (Zolkowska и др., 2001). Одно обширное исследование, проведенное в Британии, показало, что галлюцинации чаще встречаются у немигрантов, нежели у мигрантов (Южная Азия) или одинаково распространены (карибские страны) (Johns и др., 2002).

Параноидное «восприятие» расизма
В ходе других объяснений в центре внимания оказываются ложные убеждения о представителях этнических меньшинств. Гаррисон и др. (Harrison и др., 1988) предположили, что выходцы из стран афро-карибского региона, проживающие в Ноттингеме, вероятность возникновения «шизофрении» у которых в двенадцать раз выше, чем у других жителей, живут в «культуре, которую они сами воспринимают как дискриминирующую и даже враждебную». Ключевым словом здесь является слово «воспринимают». Недавно британские исследователи заявили (несмотря на то, что результаты показали повышенный уровень финансовых сложностей), что выходцев из афро-карибского региона от остальных пациентов отличает не то, что они испытывают влияние большего количества неблагоприятных факторов, а то, что они чаще объясняют эти неблагоприятные факторы дискриминацией (Gilvarry и др., 1999).

Стр. 171
Откуда могли взяться подобные идеи? В своих рассуждениях относительно восприятия и переживания дискриминации, Гаррисон и его коллеги (1988) писали: «Возможно, что лица, которые генетически или по складу характера подвержены заболеванию шизофренией – что есть результат селективных факторов, передавшийся им через родителей – являются более восприимчивыми к воздействию подобных форм социального стресса» (стр. 654). Итак, нам пытаются доказать, что люди, которые генетически склонны к безумию, также генетически предрасположены к восприятию расизма или к его воздействию.

Генетическая неполноценность
В действительности, если принять во внимание повышенный уровень распространенности, предположительно, генетически обусловленной, болезни, среди представителей некоторых этнических групп, то логично, что здесь должны возникнуть теории о том, что эти группы обладают повышенной генетической предрасположенностью. Возможно, именно из-за тех ужасов, которые творили психиатры во имя генетических расовых теорий шестьдесят лет тому назад (см. Главу 4), большинство психиатров сегодня воздерживаются от публичного провозглашения данных выводов.
Тем не менее, некоторые из них все же признают, что «определенную роль играют как генетические, так и социальные факторы» (Harrison и др., 1988: 654). Другие даже заявляют, что обнаружили связь между определенным геном и шизофренией у афроамериканцев, который отсутствует у белых (Nimgaonkar и др., 1992). Подобно прочим заявлениям относительно обнаружения особых генов (см. Главу 7), эти данные так и не подтвердились.
В ходе недавно проведенного в Новой Зеландии исследования, в котором приняли участие 692 психолога и психиатра, респондентам задавался следующий вопрос: «Как Вы думаете, почему большинство пациентов психиатрических учреждений являются представителями Маори?». В большинстве случаев ответы объясняли этот факт колонизацией, потерей своей земли и утратой языка, а также бедностью. Однако 18,5% психиатров-мужчин (но ни одной женщины-психиатра, а также один психолог-мужчина), заявили, что это является результатом повышенной биологической или генетической предрасположенности Маори к психическим болезням, если сравнивать их с европейцами. Ответы, например, были такими: «генетическая обремененность», «Маори биологически боле уязвимы», «генетически Маори, как культура обладает предрасположенностью к психическим заболеваниям», «Представители малых народов/культур более предрасположены к психическим заболеваниям, чем европейцы» (Johnstone и Read, 2000: 142). Подобные взгляды были характерны для большинства (61%) мужчин-психиатров, урожденных новозеландцев, клинический опыт работы которых насчитывал десять и более лет. Некоторые из них ответили следующее:

«Перестаньте присылать мне всякие ерундовые исследования обо всем этом бессмысленном, бесполезном вздоре относительно культур».

«Маори всегда говорят о важности обладания своей территорией и тд. и тп. Так почему же они, елки-палки, отдали все это?»

«Ваше исследование – это пустая трата времени. Почему вы и подобные вам выбирают для своих исследований именно Маори? Что в них такого особенного?» (Johnstone и Read, 2000: 141-2).

«Все дело в лекарстве, но они просто не принимают его. Если бы им прописывали марихуану, то, я уверен, они бы с удовольствием принимали такое средство» (Johnstone и Read, 2000: 290).

Один мужчина-психиатр написал заметку в «Журнал Психиатрии Австралии и Новой Зеландии» (Australian и New Zealи Journal of Psychiatry) (который продемонстрировал значительную полноту и непредвзятость в публикации результатов наших исследований), охарактеризовав наше исследование как «подавление новой мысли посредством запугиваний». Назвав существующее отношение «расистским», мы, по всей видимости, «решили преследовать политические цели и, вместо объективности, прибегли к оскорблениям» (Kuten, 2001). Мы ответили следующим образом:
«Доктор Кутен (Kuten) пытается провести параллель между биологическими заболеваниями и доказанной генетической предрасположенностью и (полностью необоснованным) понятием о том, что представители «малых» рас, по сравнению с доминирующими культурами, генетически больше предрасположены к проявлению моделей поведения, мыслей и чувств, которые представители этих доминирующих культур считают проявлением «психических заболеваний»… Одни полагают, что голоса, которые им слышатся – это важные послания предков, доступные для понимания. А другие считают, что от предков тем достались лишь «вызывающие болезнь» хромосомы. Как же эти последние могут понять первых, не говоря уже о том, чтобы помочь им?» (Johnstone и Read, 2000: 854).

Может показаться, что взгляды и генетические расовые теории, которые привели к убийству четверти миллиона пациентов (см. Главу 4), все еще царят среди нас. Однако, как выразился об этом исследовании член комиссии психического здоровья, «Приятно видеть, что взгляды молодых психиатров изменились». Взрослый мужчина-психиатр заявил в одной газете, что «расистским толкованиям нет никакого объяснения, и гораздо вероятнее, что психическое здоровье Маори связано с социальными факторами» (Johnstone и Read, 2001).

Диагностические ошибки, основанные на культурных различиях
Были предприняты попытки защитить медицинскую модель выдвигая доводы о том, что во всем виноваты диагностические ошибки. Однако то огромное количество ошибок, необходимых в пользу этого аргумента, поставили бы под вопрос сам диагноз «шизофрении» (см. Главу 5), особенно в его применении доминирующими культурами по отношению к представителям других культур.
Дилеммой для психиатрии является объяснение того факта, что представителям этнических меньшинств массово ставили неверный диагноз, не имея при этом расистских предубеждений. Основным объяснением в Британии служит то, что ошибки эти стали результатом присутствия у чернокожих чего-то, напоминающего «шизофрению», но не являющегося таковой на самом деле. На самом деле, исследования показали, что у «шизофреников» афро-карибского происхождения течение «болезни» имеет более краткий курс и исход оказывается лучше (McKenzie и др., 1995), и, как правило, они пережили стрессирующее событие незадолго до госпитализации (Littlewood и Lipsedge, 1981).

Стр. 173
Это породило предположение о том, что явление, зачастую ошибочно принимаемое за «шизофрению» у пациентов афро-карибского происхождения, на самом деле является «острой психотической реакцией» или «психогенным психозом», то есть это безумие, выраженное в виде психологической реакции на неблагоприятные жизненные события (Lewis и др., 1990).
Данный подход к объяснению высокого уровня психоза среди лиц афро-карибского происхождения подразумевает признание того факта, что социальные факторы могут стать причиной поведения, которое психиатры называют «психозом». Это именно то, что столь рьяно отрицает медицинская модель. Тем не менее, эта психиатрическая «анафема» используется, как только дело доходит до объяснения того, почему так много чернокожих оказались, или были признаны «безумцами».

В своем труде «Иные и Инологи» (Aliens и Alienists, Littlewood и Lipsedge, 1982), Литтлвуд и Липседж отмечают, что симптомы шизофрении объяснимы с точки зрения жизненной ситуации и культуры пациента. Рэк (Rack) говорит:
«Когда нам приходится иметь дело с субъектом азиатского или афро-карибского происхождения, который, по всей видимости, страдает шизофренией, нам следует обратить особое внимание на психологические и внешние факторы. Конфликты и травмы, о которых говорят родственники, могут быть истинными причинами, а не только провоцирующими факторами» (Rack, 1982: 125).
Я согласен с этой точкой зрения и полагаю, что она является общей, и ее следует применять не только по отношению к этническим меньшинствам.
Еще одно объяснение всех этих диагностических ошибок заключается в том, что специалисты не понимают границы между нормальным и ненормальным в других культурах. Возможно, так оно и есть. Однако, подобный подход отвергает другой принцип медицинской модели: «шизофрения» является биогенетическим заболеванием и не имеет никакого отношения к нарушению культурных норм (см. Главу 6). Таким образом, это приводит к выводу о том, что «безумное» для белых может быть «нормой» для чернокожих. Это может подвести к опасному предположению о том, что «черную культуру» не просто сложно понять, но она еще и служит плодородной почвой для «психических заболеваний». Коллективная версия теории селективной миграции «обвиняла» культуры стран происхождения пациентов в том, что там имела место высокая степень распространенности шизофрении. В то время, как психиатрия потратила два десятка лет на то, чтобы опровергнуть теории относительно роли семьи в этиологии психоза (см. Главу 17), один из основателей движения «транскультуральной психиатрии» заявляет нам, что «данные, полученные мною в Северной Ирландии, привели меня к гипотезе о том, что шизофрения связана с воспитанием в детском возрасте» (Murphy, 1986).
Все это внимание, к «диагностическим ошибкам», возможно, больше направлено на то, чтобы избежать проблемы социального или психиатрического расизма, а не на то, чтобы улучшить ситуацию. Психиатры, представляющие доминирующие культуры во всем мире, несмотря на все результаты, полученные в ходе исследований, так и не отказались от своих ранее принятых списков симптомов и заболеваний, которыми они пользуются при оценке состояния представителей иных культур. Они даже не внесли туда изменений. В Новой Зеландии лишь 1% психиатров и 13% психологов признают, что «европейскую систему диагностики не следует применять по отношению к лицам Маори» (Johnstone и Read, 2000).

Стр. 174
Социальные причины: расизм может сделать тебя сумасшедшим
Те немногие исследователи, которые подвергали проверке, конкурирующие между собой, биогенетическую и психосоциальную теории или проводили обзор соответствующих исследований, пришли к выводу о том, что именно взаимодействие расизма и бедности среди этнических меньшинств является причиной, порождающей такой высокий уровень распространенности шизофрении. Дилемма, которая в результате встает перед психиатрией, была сформулирована МакКензи и Мюрреем из Института Психиатрии в Лондоне (Kwame McKenzie, Robin Murray):
«Признание роли этих социальных факторов не только увеличит возможность профилактики среди афро-карибского сообщества, но еще и станет серьезным свидетельством того, что социальные факторы играют не второстепенную, а основную, причинную роль в развитии психоза. Роль, которую представители ортодоксальной психиатрии абсолютно отрицают в настоящее время» (McKenzie и Murray, 1999: 57).
Один специалист обнаружил, что различные попытки объяснить высокий уровень шизофрении среди британских представителей афро-карибского региона особенностями биологии или культуры этой группы лиц, оказываются неподтвержденными, и этот высокий уровень заболеваемости следует полностью относить к воздействию «социально-демографических факторов, распространенных в данном сообществе», таких как бедность (Sashidharan, 1993). Это подтверждается тем, что хотя у родителей «шизофреников» афро-карибского происхождения отмечается тот же уровень возникновения шизофрении, что и у родителей белых пациентов, их потомки обладают уровнем заболеваемости в девять раз превышающим уровень заболеваемости среди белых «шизофреников». Исследователи говорят, что «повышенный уровень заболеваемости можно объяснить внешними факторами, которые больше всего распространены в афро-карибском сообществе» (Sugarman и Craufurd, 1994).
Из этих внешних факторов, которые чаще всего обнаруживаются в связи между шизофренией и этнической принадлежностью, следует назвать финансовые сложности, безработицу, социальную изоляцию и расовую дискриминацию (Gilvarry и др., 1999; Hutchinson и др., 1999; Mallett и др., 2002; Sproston и Nazroo, 2002). Исследование, демонстрирующее, что детям и подросткам афро-карибского происхождения диагноз психотических расстройств ставится чаще, чем их белым сверстникам, также показало, что эти пациенты больше подвержены воздействию неблагоприятных социально-экономических факторов, но меньше испытывают негативное воздействие семейных факторов (Goodman и Richards, 1995). Другое исследование с участием взрослых психотичных пациентов, показало, что лишь одним из семи социально-демографических факторов, которые отличали лиц афро-карибского происхождения от белых, была безработица (Bhugra и др., 1997).

Стр. 175
Роль расовой дискриминации и социальной изоляции в возникновении «шизофрении» иллюстрируется тем фактом, что уровень госпитализации ниже в тех районах, где наблюдается «компактное» проживание представителей этнических меньшинств (Boydell и др., 2001). «Социальная каузация, в форме уменьшенного воздействия прямых предрассудков и повышенной социальной поддержки, вероятнее всего и является причиной данного эффекта» (Halpern и Nazroo, 2000: 34).
Реальный расизм играет более значимую роль в возникновении психоза, нежели предполагаемый расизм. Члены этнических меньшинств, которые полагали, что британские работодатели являются расистами, в 1,6 раза чаще подвержены вероятности возникновения у них психотических симптомов, чем те, кто подобных идей не разделял. Однако, вероятность возникновения психотических симптомов у тех, кто испытал на себе действие вербальных расистских нападок за последний год, была выше в 2,9 раза. Физические нападки расистского характера повышали эту цифру до 4,8 раз. Зависимость между расизмом и психозом оказалась сильнее, чем зависимость между расизмом и возникновением депрессии, а также безработицей и психозом (Karlsen и Nazroo, 2002). Карлсен и Назру (Karlsen и Nazroo) делают следующий вывод: «Мы не можем больше использовать предположения о биологической или культурной природе различий между представителями разных этнических групп, с целью ограничения поиска механизмов лежащих в основе этих различий или для оправдания нашего бездействия по устранению этих явлений» (стр. 630).
Результаты двух исследований были в пользу подхода (см. Главы 5, 14, 16 и 20), основанного на изучении таких, поддающихся определению, понятий, как «галлюцинации» и «бред», а не на исследовании гетерогенного понятия «шизофрения». Сухайл и Кокрейн (Suhail и Cochrane, 2002) обнаружили, что среди лиц с диагнозом «шизофрения», тип и содержание бреда и галлюцинаций пакистанцев, проживающих в Британии, были сходны с таковыми белых британцев, а не пакистанцев, проживающих в самом Пакистане. Они сделали следующий вывод: «Хотя культурные факторы играют важную роль в феноменологии бреда и галлюцинаций, все же непосредственное внешнее окружение и жизненные переживания оказываются важнее» (стр. 137).
Янссен и др. (2003) записали сообщения о пережитой дискриминации среди 4067 голландцев, у которых не было признаков психоза, а через три года отметили степень возникновения бреда и галлюцинаций. Те, кто, по их собственным словам, подвергался дискриминации по двум признакам (цвет кожи/этническая принадлежность, пол, возраст и т.д.), испытывали психотические галлюцинации в три раза чаще, чем те, кто заявил, что не подвергались дискриминации, и в пять раз чаще у них наблюдался психотический бред.

Расистский диагноз в расистском обществе
Как и в случае с классовой принадлежностью, оценка степени воздействия идей «социальной каузации» и «необъективного суждения» - это нечто академическое. Это различные проявления одного и того же феномена, называемого расизм. Высокая степень распространенности «шизофрении» не может быть объяснена исключительно с точки зрения стресса, являющегося результатом бедности и дискриминации. Некоторые исследователи, которые принимают гипотезу социальной каузации, отвергают гипотезу ошибочного диагноза (McKenzie и Murray, 1999; Sharpley и др., 2001).

Стр. 176
Однако, есть доказательства того, что предвзятый диагноз может оказаться более сильным детерминирующим фактором в вопросе, кого в итоге назовут «шизофреником», чем даже тот факт, что расизм может привести некоторых людей к безумию.
Обширное исследование с участием британских граждан афро-карибского происхождения показало, что вероятность возникновения у них психоза лишь в два раза выше, в то время как в отношении «шизофрении» у них отмечались трех, девяти и даже двенадцатикратные различия в степени вероятности постановки им этого диагноза (Sproston и Nazroo, 2002). Дальнейшее подтверждение диагностической предвзятости можно найти в результатах исследований, в ходе которых происходило сравнение постановки диагноза как с наличием предварительной информации относительно расовой принадлежности участника, так и без таковой (Goodman и др., 1983), исследований, которые показали, что при использовании структурированного диагностического протокола, диагноз ставится меньшему количеству представителей этнических меньшинств, чем это происходит в клинической практике (Whaley, 2001), исследований, продемонстрировавших, что чернокожим пациентам диагноз «шизофрения» ставится чаще, чем белым, даже если у них нет никаких различий в симптоматике или коморбидных диагнозах (Strakowski и др., 1993, 1995) и, наконец, показавших, что представителям этнических меньшинств диагноз «шизофрения» ставится на основании меньшего количества симптомов, если сравнивать это с белыми пациентами (Mellor, 1970; Teggin и др., 1985).
В одном исследовании, показавшем, что расовая принадлежность влияет на постановку диагноза «шизофрения» даже сильнее, чем классовая принадлежность пациента, это объяснялось тем, что специалисты уже «знали заранее, что вероятность возникновения расстройства у чернокожих выше»(Watkins и др., 1975). Это круговой процесс, «питающий» сам себя, становится самоосуществляющимся пророчеством, накликанной бедой. Эта предвзятость может иметь место как на уровне симптомов (например, галлюцинации у афроамериканцев замечаются психиатрами гораздо легче, чем у других пациентов), а также на уровне определения является ли тот или иной симптом проявлением шизофрении (Trierweiler и др., 2000).
Психиатры даже придумали новые болезни для этнических меньшинств, начиная с «Драпетомании» (Drapetomania) 19 века, из-за которой рабы убегали от своих хозяев (Cartwright, 1851). Среди британских примеров можно отметить «карибский психоз» и «марихуановый психоз». В ходе одного исследования было выяснено, что пациенты-мужчины афро-карибского происхождения в 95 раз чаще, чем белые имеют диагноз марихуанового психоза (McGovern и Cope, 1987). Исследование, проводимое среди британских психиатров, показало, что 57% из них полагали, что марихуановый психоз был более распространен среди лиц афро-карибского происхождения. Из них 95% полагали, что эти лица больше курят марихуаны, а 21% считали, что эти люди боле предрасположены к психозу (Littlewood, 1989). Как показали недавние исследования, все эти предположения есть не что иное, как мифы (Boydell и Murray, 2003 ; McKenzie и Murray, 1999).
Мне доводилось видеть, как мои коллеги пытаются уйти от предвзятости, описанной выше, в попытке найти способы избежать диагноза «шизофрения». Неопубликованные данные исследования с участием 200 пациентов (Read и др., 2003) показали, что 43% пациентов-Маори не было поставлено никакого диагноза, в то время как в отношении пациентов, не принадлежащих к группе Маори этот показатель был равен 13%. Таким же образом 17% выходцев тихоокеанских островов был поставлен диагноз «никак не определенный психоз», в то время как для европейцев эта цифра была равна 1%.

Стр. 177
Лечение
Кроме того, что в отношении представителей этнических меньшинств чаще применяется клеймо «шизофреников» (см. Главу 11), к ним, также, чаще применяются иные формы «лечения». Иммигранты, колонизированные аборигены и прочие национальные меньшинства чаще, в сравнении с этим показателем в общей популяции (или, проводя сравнение по «клиническим примерам» госпитализированных или психотичных пациентов), подвергаются принудительной госпитализации и удержанию в больнице. Кроме того, для принудительной госпитализации чаще привлекаются силы правоохранительных органов, и таких пациентов чаще помещают в судебно-медицинские/особо охраняемые/специальные клиники, а не в частные больницы, чаще дают антипсихотические препараты или назначают электросудорожную терапию, и не предлагают психотерапию. Подобные примеры дискриминации были отмечены в Австралии (Bruxner и др., 1997), в Бельгии (Charalabaki и др., 1995), в Германии (Haasen и др., 1998), в Израиле (Al-Krenawi и Ophir, 2001), в Новой Зеландии (Sachdev и др., 1989), в Великобритании (Commander и др., 1999; McKenzie и др., 1995; Rwegellera, 1980) и США (Feinstein и Holloway, 2002).
Данные, полученные в результате проведения исследования с участием 200 амбулаторных пациентов в Новой Зеландии показали, что к лицам неевропейского происхождения (в основном Маори и выходцам с тихоокеанских островов) в три раза чаще, чем к европейцам применяется действие Закона о Психическом Здоровье (Mental Health Act). Исследование, проведенное в Бирмингеме, Англия, показало, что выходцев-мужчин с островов Карибского бассейна в возрасте 16-29 лет в 11 раз чаще подвергают процедуре принудительной госпитализации, чем белых граждан (McGovern и Cope, 1987).
Даже если контролировать отношение к таким факторам, как классовая принадлежность, диагноз, пол и возраст, все же можно видеть, что вероятность принудительной госпитализации или назначения медикаментозного лечения или электрошоковой терапии сильно зависит от этнической принадлежности пациента (Rwegellera, 19 80; Singh и др., 1998). Помещение в психиатрическое учреждение в отношении некоторых групп населения может оказаться даже менее эффективным, чем в целом. В Новой Зеландии представители Маори гораздо чаще подвергаются процедуре повторной госпитализации, особенно, если у них имеется диагноз «шизофрения» (Te Puni Kokiri, 1993: 17).
В некоторых странах существуют законы, запрещающие въезд иностранным гражданам с таким диагнозом как «шизофрении», и/или разрешающие их «репатриацию».

Заключение
Психиатры, которые сами являются представителями национальных меньшинств, зачастую оказываются на «передовой» борьбы с затронутыми здесь проблемами (например, Bhugra и Bahl, 1999; Sashidharan, 1993). Чернокожие психиатры в Великобритании пришли к следующему выводу:
«Факты указывают на то, что расизм действительно приводит к возникновению психических заболеваний, прежде всего тем, что вызывает и способствует распространению социальной депривации, тем самым снижая возможность сохранения психического здоровья… Даже если медицинская модель и таит в себе зерно правды, нельзя считать, что это может распространяться на все случаи психических заболеваний, большинство из которых полностью являются результатом воздействия той социальной обстановки, в которой мы живем» (Burke, 1986: 147, 154).
Стр. 178
«Диагноз может служить прикрытием и способом легализации социального изгнания чернокожих из общества путем психиатризации их проблем, точно так же, как юридическая система делает это путем их криминализации. Стратегии решения проблемы чрезмерного применения диагноза «шизофрения» должны ставить вопрос о расистском (неадекватном) восприятии чернокожих… Освобождение психиатрии и ее институциональной части от ее нынешней порабощенности общими тенденциями, царящими в обществе – это первый шаг» (Fernando, 1988: 176).

Половая принадлежность
Зависимость между полом и «шизофренией» требует иных подходов к анализу. В зависимости от используемых диагностических критериев, некоторые исследователи признают, что «шизофренией страдают» больше мужчин, нежели женщин, в то время, как другие приходят к выводу о том, что эти показатели равны (Seeman и Fitzgerald, 2000). Более важным является то, что между мужчинами, которым ставится этот диагноз и женщинами с тем же диагнозом, имеют место явные различия. Эти различия столь существенны, что они выразились в том, что у мужчин имеет место «типичная шизофрения», а у женщин – «атипичная шизофрения» (Lewine, 1981).

Различия
Возраст на момент начала заболевания
Самым известным различием в этом плане является то, что заболевание проявляется у мужчин в более раннем возрасте (Angermeyer и Kuhn, 1988). Крепелин фактически охарактеризовал изобретенную им же болезнь (см. Главу 3) как расстройство молодых людей. Пик возникновения заболевания у мужчин приходится на период с 18 до 25 лет, а у женщин – с 25 до 30 лет (Castle, 2000; Goldstein и Lewine, 2000; Salem и Kring, 1998). Это различие «типично для шизофрении, и не является артефактом практики госпитализации, и имеет одинаковое постоянство вне зависимости от культуры» (Goldstein и Lewine, 2000: 112). Как было выявлено субклинические психотические переживания, также, чаще отмечаются у мужчин в возрасте 17-21 года, нежели у женщин той же возрастной категории, в то время как эти же показатели у представителей обоих полов в возрасте 22-28 лет одинаковы (Spawen и др., 2003).
Однако, различия между представителями различных полов в плане возникновения шизофрении сильно меняются в течение жизни. В детском возрасте заболевание имеет место в 2-3 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. Эта разница несколько уменьшается (Goldstein и Lewine, 2000) или исчезает (Orr и Сastle, 2003) в раннем подростковом возрасте, а затем, в позднем подростковом возрасте степень заболеваемости мужчин снова возрастает, что сохраняется до тридцати лет (Orr и Сastle, 2003).

Стр. 179
После тридцати эти показатели приблизительно одинаковы у представителей обоих полов. Однако женщины, которым за 40, почти в два раза чаще впервые заболевают «шизофренией», чем мужчины той же возрастной категории. Этот разрыв увеличивается (до четырехкратного) в возрасте после 60 лет (Castle, 2000).

Поведение, мысли и чувства
Переживания и поведение мужчин и женщин «шизофреников», как правило, отличаются. С целью сохранения впечатления, что дело здесь в заболевании, и что это именно то же самое заболевание, эти различия называют вариациями «в проявлениях заболевания» (Seeman и Fitzgerald, 2000). В исследовании шизофрении «Наиболее подтвержденными различиями между полами в плане симптоматики стали негативные симптомы у мужчин и аффективные симптомы у женщин» (Goldstein и Lewine, 2000: 115). Преобладание негативных симптомов у мужчин недавно было подтверждено в результате исследования, в котором приняли участие 7000 человек (Maric и др., 2003).
Женщины бывают не только более депрессивны, но еще и более эмоционально экспрессивны иным образом, в том числе бывая более гневливыми и несдержанными. У мужчин наблюдается больший, по сравнению с женщинами когнитивный дефицит. Некоторые исследования показывают одинаковое распространение позитивных симптомов, в то время, как другие показывают, что среди женщин эти симптомы распространены больше (Lewine, 1981; Ragland и др., 1999). Женщины чаще испытывают слуховые галлюцинации, паранойю и манию преследования, в то время как у мужчин чаще имеют место мания величия и идеи отношения (убеждение во взаимосвязи происходящих событий). Женские мании чаще сосредоточены на духовных и межличностных проблемах (Goldstein и др., 1990; Goldstein и Lewine, 2000; Salem и Kring, 1998). Мужчины гораздо чаще испытывают симптомы, связанные со злоупотреблением наркотиков или алкоголя (Seeman и Fitzgerald, 2000).
Таким образом, можно сказать, что мужчины более закрыты в социальном и эмоциональном плане, испытывают проблемы с ясностью мышления, стараются заниматься самолечением, а иногда мнят себя кем-то очень важным. Женщины же обычно испытывают сильные эмоции, ненавидят сами себя и боятся, что окружающие могут нанести им ущерб.

Провоцирующие факторы и «преморбидное функционирование»
Кроме того, имеют место различия между полами, которые можно проследить до начала «заболевания». Девочки, которые впоследствии становятся «шизофрениками», более застенчивы и впечатлительны, чем другие, а «пре-шизофреничные» мальчики чаще других мальчиков проявляют отыгрывание, как правило агрессивное. Это различие меняется на противоположное, когда дети вступают в подростковый возраст. «Пре-шизофреничные» молодые люди, по сравнению со своими «оппонентами» женского пола, более отчуждены и изолированы в социальном плане, а также менее адекватно функционируют во всех отношениях в социальном и профессиональном плане (Salem и Kring, 1998).

Стр. 180
В позднем подростковом периоде факторы, определяющие потенциальное возникновение «шизофрении» у гетеросексуальных парней, относятся к области межличностного взаимодействия, такие как малое количество друзей (менее двух), отсутствие девушки и повышенная ранимость (Malmberg и др., 1998).

Протекание и исход
Кроме того, что женщины находятся в лучшей форме, чем мужчины перед «заболеванием», они также достигают лучших результатов после того, как им ставится диагноз «шизофрения». Симптомы у женщин ослабевают быстрее и они меньше времени проводят в больнице (Angermeyer и др., 1989). Что касается мужчин, то они хуже реагируют на принятие антипсихотических лекарств, чем женщины (Salem и Kring, 1998).

Мозговая деятельность
У мужчин с диагнозом «шизофрения» отмечается больше структурных аномалий мозга, в частности увеличенные желудочки мозга и снижение объема гиппокампа, нежели у женщин (Salem и Kring, 1998).

Объяснение
Биология
Как и в случае с бедностью и этнической принадлежностью, биологическая психиатрия, как правило, просто игнорирует все различия между полами. «Если судить по количеству изданной литературы, то изучение различий между полами в плане шизофрении и прочих психических заболеваний далеко позади исследований в отношении депрессии» (Sparks, 2002: 306). В тексте «Эпидемиология шизофрении» (Epidemiology of Schizophrenia, Murray и др., 2003), насчитывающем 450 страниц, лишь 1% от всего объема имеет отношение к половым различиям пациентов.
Те немногие исследователи, которые все же исследуют различия между полами, как и можно было предположить, рассматривают в качестве возможных причин лишь биологические факторы. В недавно вышедшей книге «Женщины и шизофрения» все психосоциальные факторы, которые могли бы служить объяснением этих различий между полами, представлены как «артефакты, возникающие вследствие психосоциальных различий» или «социальные факторы, вносящие путаницу», поскольку они лишь мешают пониманию реальных, биологических причин (Castle, 2000: 24, 28). В книге не сказано ничего о половых ролях, неравноправии в обществе, разнице в достатке или о насилии. Единственный раздел книги, в котором говорится о сексуальном насилии, находит проблему (в классическом стиле обвинения жертвы) исключительно в самой женщине, претерпевшей насилие, оперируя такими объяснениями, как «неспособность к адекватному суждению, неспособность контролировать свои порывы», а также «относительная пассивность и изолированность, характерные для шизофрении» (Seeman и Fitzgerald, 2000: 96).

Стр. 181
Поскольку труд «Женщины и Шизофрения» основан на явно идеологическом решении не обращать никакого внимания на психосоциальные факторы как потенциальную причину, неудивительно, что все причины половых различий там объясняются любимым психиатрическим способом: гормоны и репродуктивные функции. Эти гипотезы не являются необоснованными. Однако, полная сосредоточенность на этих проблемах, как видно, мешает психиатрии увидеть что-нибудь еще, кроме гормонов и репродуктивности, как только дело касается женщин. Эта традиция имеет глубокие корни, уходя в глубь веков, во времена мужчин жрецов-целителей Древней Греции (см. Главу 2), и передавшаяся тем, кто жил в 19 веке, и даже после этого времени, включая «отцов» современной психиатрии, среди которых есть такие чтимые имена как Генри Модсли и Томас Клустон (Henry Maudsley и Thomas Clouston) (Showalter, 1985).
Я представлю несколько примеров возможных объяснений указанных половых различий, которые можно увидеть сразу же, как только будут удалены эти биогенетические «шоры». Ни одно из них все же нельзя считать единственно правильным объяснением различий между полами, поскольку ни одно из них не применимо ко всем без исключения женщинам или мужчинам, имеющим диагноз «шизофреников». Они будут представлены в надежде на то, что могут помочь некоторым отдельным мужчинам или женщинам, а также тем, кто желает им помочь, задуматься над тем, что произошло в их жизни и рассмотреть возможности по-новому отреагировать на эти проблемы в будущем.

Половые роли – «выпячивание» роли как причинный фактор или диагностическое наказание за смену ролей?
Большинство различий проявляемых симптомов, которые имеют место у представителей разных полов с диагнозом «шизофрения», можно найти и в общей популяции (Lewine, 1981), что позволяет сделать вывод о том, что «Половые различия в шизофренической симптоматике могут представлять собой гиперболизированное отражение незначительных, но постоянных половых различий, которые имеют место у нормального населения» (Raine, 1992). В двух исследуемых группах молодых людей было выявлено, что крайне маскулинная роль (чрезмерно «сдержанная эмоциональность») кореллировала с развитием психоза (Good и др., 1996). Итак, одним из возможных объяснений различий полов «в плане симптомов» является то, что мужчины и женщины, испытывающие сильную эмоциональную нестабильность, обращаются к своим выученным гиперболизированным половым ролям в надежде найти твердую почву под ногами. И наоборот, возможно, что принятие на себя исключительно традиционной маскулинной или феминной социальной роли способствует развитию психологического дисбаланса. Оба этих предположения могут быть одинаково верны, и тогда оба этих фактора могут взаимодействовать в виде идущей вниз спирали, которая ведет либо к полной беспомощности, отчаянию и паранойе или же к полному эмоциональному «закрытию» и социальному отчуждению, устранению в мир секретных фантазий, в котором человек, по его собственному убеждению, является очень важной фигурой.
Однако некоторые предлагают иное. В труде «Женщины и безумие», Чеслер (Chesler, 1972) предполагает, что женщины и мужчины, которые не соответствуют традиционным половым ролям, особенно подвержены риску заболевания «шизофренией».

Стр. 182
Она ссылается на исследования, результаты которых демонстрируют, что женщины-«шизофреники» являются более властными и агрессивными, чем мужчины-«шизофреники» или «нормальные» женщины. В то же время, как было показано, мужчины-«шизофреники» имеют более покладистый характер и более пассивны, чем «нормальные» мужчины. Явные примеры нарушения половых ролей можно видеть и в списке симптомов, составленном Крепелином (см. Главу 3). Результаты последующих исследований послужили дополнительным подтверждением того, что у «шизофреников» (мужчин и женщин) можно чаще видеть «смешение половых ролей», или же они чаще берут на себя роль противоположного пола, чем «нормальные» мужчины/женщины или иные психиатрические пациенты (LaTorre и Piper, 1979).
Здесь возможны два способа интерпретации. Первый: «неправильная» половая роль – это причина проблем с психическим здоровьем и требует лечения (LaTorre и Piper, 1979). Чеслер, однако, категорично уверена, что мужчины и женщины подвергаются диагностическому наказанию за неприятие ограничивающих норм, устанавливаемых обществом.
Есть безусловные свидетельства того, что в диагностическом плане к мужчинам и к женщинам относятся неодинаково (Davison и Abramowitz, 1980). Самым известным в данной области является исследование Бровермана и др. (Broverman и др., 1970). Американские специалисты установили, что поведение, которое принято считать нормальным для психически здорового мужчины, было таким же, как и в отношении всех взрослых людей вообще. Для женщин же имели место иные стандарты норм поведения. Таким образом, женщины считались менее психически здоровыми в соответствии со стандартом психического здоровья для всего взрослого населения. Исследования показали, что более строгие диагностические оценки применяются по отношению к «физически непривлекательным женщинам» (Cash и др., 1975), а также к женщинам с «левыми» политическими убеждениями («нелиберальными» клиническими специалистами), особенно если эти женщины ведут себя соответственно (Abramowitz и др., 1973). Как и в случае с большинством психосоциальных проблем в области психического здоровья количество исследований, ставящих целью выявить необъективность, обусловленную половой принадлежностью пациента, пошло на спад после 1970-х годов. Что же касается тех исследований, которые все же проводятся в этой области, то они по-прежнему выявляют эту необъективность (Beckwith, 1993). Диагностическая предвзятость и необоснованно распространенное назначение медикаментов и электросудорожной терапии женщинам являются предметом обсуждения в работах таких авторов как Аcшер (Ussher, 1991), Рассел (Russell, 1995), Басфилд (Busfiled, 1996) и Уильямс (Williams, 1999).
Другие гипотезы о том, что гиперболизация половых ролей, или отторжение половой роли имеют отношение к постановке диагноза «шизофрения» не противоречат этому. Просто одно имеет отношение к одним женщинам с диагнозом «шизофрения», а другое – к другим. Для некоторых же ни то ни другое не будет иметь силы.
«Само определение «психическая болезнь» может быть подвержено воздействию традиционным отношением к половым ролям, когда женщин считают «сумасшедшими», если они либо демонстрируют слишком «женственное» поведение или же, напротив, слишком отклоняются от традиционных «женских» норм» (Johnstone, 2000: 118).
Вот уж действительно яркий пример принципа «Что ни делай, все не так», особенно если помнить, что избежать диагностической предвзятости никак нельзя, даже если вобрать в себя «нормальную долю женственности». Простая принадлежность к женскому полу уже повышает шансы на то, что специалисты сферы психического здоровья могут счесть тебя за сумасшедшую (Broverman и др., 1970).

Стр. 183
Стрессоры в подростковом и раннем взрослом возрасте
Для болезни Блейлера и Крепелина одной из определяющих характеристик заболевания было то, что она развивается на ранних этапах жизни. Слово «Praecox» в названии «Dementia Praecox» означает «ранний» (см. Главу 3). Из-за упрощенческой биогенетической идеологии, породившей это понятие, почти никто особо не поинтересовался тем, что за событие, имеющее место в позднем подростковом и в раннем взрослом возрасте, может свести человека с ума. Одним из редких исключений в этом плане был сын Блейлера, Манфред (1978). Он не был единственным, который отмечал, что:
«Такие задачи, как уход из родительского дома, независимое проживание, устройство на работу и конкуренция с окружающими, как видно, имеют особое отношение к развитию шизофрении у мужчин, в то время как в отношении женщин такое действие имеют такие события, как рождение детей и конфликты в семье» (Lewine, 1981: 441).
В своем труде «Почему шизофрения возникает в позднем подростковом возрасте?», Харроп и Трауэр (Harrop и Trower, 2001) выдвигают на первый план «блокирование» обычных для подростков задач, а именно расставания с родителями и их деидеализации, а также установления отношений со сверстниками. Они противопоставляют клиническое применение такого понимания проблемы, приклеиванию сложностям развития ярлыка «шизофренические проявления». Они также реально оценили справедливость «гормональных» теорий, объясняющих различия в симптомах представителей разных полов, представив свидетельства того, что пубертатный период и гормональный уровень сами по себе находятся под сильным влиянием социального окружения.
Одним из фактов, который может помочь нам, является то, что те женщины, у которых начало заболевания, подобно большинству мужчин, случается в раннем возрасте, похожи на мужчин (Gureje и Bamidele, 1998). Как у мужчин, так и у женщин, с ранним началом заболевания, отмечалось плохое «преморбидное» социальное функционирование. Итак, если мы хотим знать, почему мужчины сходят с ума раньше, чем женщины, то мы должны задать вопрос: « Почему молодые мужчины в целом проявляют более слабый уровень функционирования, чем женщины, в социальном плане?». Вероятность того, что к этому имеют отношение межличностные и эмоциональные ограничения, ассоциируемые с ролью мужчин, подтверждается тем фактом, что чем сильнее выражена маскулинность роли, тем выше вероятность того, что мужчины будут более ранимы в межличностных отношениях, а также параноидны и психотичны (Good и др., 1996). Понимание вклада межпоколенческих паттернов нарушений привязанности между родителями и детьми в развитие психоза также имеет большое значение (Diamond и Doane, 1994). Потенциальная связь с профилактикой безумия у молодых людей здесь очевидна, но она редко упоминается.
Возможно, что еще одна составляющая традиционного мужества – высокие ожидания относительно независимости и самостоятельности – также могут стать причиной подверженности молодых людей большому количеству стрессоров во внешнем пространстве. Дополнительным бременем может стать также необходимость проявления инициативы в сексуальных отношениях. Очень распространенным среди молодых гетеросексуальных мужчин, у которых в дальнейшем развивается психоз, является отсутствие подруги (Harrop и Trower, 2001; Malmberg и др., 1998).

Стр. 184
Кроме того, данные, свидетельствующие о том, что при появлении первых признаков «психического заболевания» чаще мужчины, чем женщины продолжают жить дома (Hafner и др., 1998) позволяют предположить, что значительное количество мужчин могут быть «блокированы» на первой, из двух, стадий (отделения от родителей), которые выделяют Харроп и Трауэр (2001). Мужчины и женщины подвержены одинаковому ущербу, проживая с чрезмерно критичными и вовлеченными родителями, но мужчины с большей вероятностью, чем женщины, живут в такой ситуации (Bebbington и Kuipers, 1995). Мужчины, проживающие дома, подвержены большей критике, чем женщины, возможно, опять же, из-за ожиданий в отношении их половой роли, связанных с самостоятельностью и независимостью. Родители проявляют меньше терпимости, а также больше отторжения и критики по отношению к «шизофреничным» сыновьям, чем к дочерям, даже если степень «сложности заболевания» у них одна (Goldstein и Kreisman, 1988; Haas и др., 1990). Это важно, если учитывать факт более ранней госпитализации мужчин (Lewine, 1981).

«… Вне зависимости от степени сложности заболевания, родители проявляют больше заботы и толерантности по отношению к дочерям, в то время как сыновей чаще отправляют в больницы. Имплицитно это свидетельствует о том, что сыновья, по их мнению, должны быть самостоятельными, а на дочерей это не распространяется» (Goldstein и Kreisman, 1988: 862).
В обществе также наблюдается более толерантное отношение к «безумным» женщинам (Angermeyer и др., 1989), что можно отчасти объяснить исходным предположением о том, что женщины «от природы» менее здоровы психически и более «эмоционально неуравновешенны», чем мужчины (Broverman и др., 1970; Showalter, 1985).
Роль, которую играет половая принадлежность в ранней госпитализации мужчин, становится явной в свете данных исследований, свидетельствующих о том, что отцы «шизофреников» менее толерантны к «кросс-гендерному» поведению, в том числе депрессии, пассивности и несамостоятельности сыновей, нежели дочерей (Goldstein и Kreisman, 1988; Schwoon и Angermeyer, 1980).

У «шизофреников» тоже есть детство
Многие исследователи приходят к выводу о том, что мужчины более склонны к развитию у них «нейроэволюционного подтипа шизофрении с неблагоприятным прогнозом, в котором важную этиологическую роль играют ранние внешние повреждения мозга» (Salem и Kring, 1998: 795). Однако, единственными упоминаемыми повреждениями мозга являются медицинские осложнения, имеющие отношение к беременности и рождению. Подобные осложнения чаще встречаются у мужчин, и имеют отношение к раннему развитию «шизофрении» как у мужчин, так и у женщин. Это и в самом деле может отчасти стать объяснением того, что у мужчин в большей степени распространен нейрокогнитивный дефицит, и что «шизофрения» у них начинается в более раннем возрасте.

Стр. 185
Все другие возможные причины повреждения мозга игнорируются или объясняются с той же точки зрения, например: «нет эмпирического свидетельства тому, что переживание межличностной агрессии может играть важную роль в этиологии шизофрении» (Salem и Kring, 1998: 803). На самом деле насилие или неадекватное обращение с ребенком, которому были подвержены, как оказалось, большинство взрослых госпитализированных психиатрических пациентов, имеет непосредственное отношение не только к симптомам шизофрении, но также к раннему проявлению психотических симптомов и ранней госпитализации (см. Главу 16). Эти данные, на которые не обращают внимания, могли бы пролить свет на проблему как раннего начала шизофрении у мужчин, так и на различия в симптомах, которые выявлены у представителей разных полов.
Например, одно исследование с участием госпитализированных пациентов, показало, что среди тех мужчин, кто не подвергался насилию в детстве, лишь 9% были госпитализированы в возрасте до 18 лет. Среди тех, кто претерпел сексуальное насилие, будучи мальчиком, эта цифра достигала 44% (P < 0,05). Что же касается тех, кто подвергался физическому насилию, то эта цифра была равна 60% (P < 0,01). Несмотря на то, что в отношении женщин наблюдалась та же тенденция, эти различия у женщин не были статистически значимыми (Read, 1998).
Почему детское насилие в отношении мужчин может служить причиной раннего начала заболевания и обусловливать более неблагоприятный исход, нежели у женщин? Предполагается, что «В основе половых различий в отношении тяжести, возраста на момент начала и прочих аспектов шизофрении может лежать повышенная уязвимость мужского мозга к внешним повреждениям» (Harrison, 1995: 6). Травматическое повреждение мозга имеет серьезное отношение к «шизофрении» (Malaspina и др., 2001). Можно предположить, что причиной большей выраженности когнитивного дефицита, негативных симптомов и более раннего начала «шизофрении» у некоторых мужчин служит структурное повреждение мозга (Sachdev и др., 2001), являющееся результатом физической травмы головы, что среди мальчиков случается чаще, чем среди девочек (Boney-McCoy и Finkelhor, 1995). Даже в отсутствие повреждений мозга «повышенный стресс, особенно проявляющийся в форме конкуренции и агрессии», приводит к более раннему срыву среди мужчин (Lewine, 1981).
Другая гипотеза заключается в том, что, поскольку мужчины реже рассказывают о насилии по отношению к ним (физическом или сексуальном), их реже спрашивают об этом (Holmes и др., 1997; Read и Fraser, 1998), а если они рассказывают об этом, то не получают должного отношения к этому (Agar и Read, 2002), и реже получают помощь, которая могла бы предотвратить развитие психоза.
Воздействие психологической травмы, такой как сексуальное насилие, на развитие мозга ребенка, заметно схоже с дисфункцией мозга и структурными отклонениями, выявленными у многих взрослых «шизофреников» (Read и др., 2001). Преобладание негативных симптомов у мужчин и позитивных – у женщин может быть отчасти объяснимо различием в реакции на травму у мальчиков и девочек. Обычной реакцией мальчиков на травму является повышенная возбужденность, а девочки, как правило, проявляют диссоциацию (Perry, 1994; Read и др., 2001). Как диссоциативная реакция на травму (Perry и др., 1995), так и позитивные симптомы шизофрении ( Andreasen и Olsen, 1982), имеют, главным образом дофаминовую природу. Что же касается гипервозбудимости как реакции на травму, и негативных симптомов, которые больше распространены среди мужчин, то они больше имеют отношение к структурным изменениями мозга, таким, как церебральная атрофия и увеличение желудочков.

Стр. 186
Увеличение желудочков чаще встречается у «шизофреников» - мужчин, и также связано с негативными симптомами (Andreasen и др., 1990a,b). Тогда выглядит правдоподобным предположение о том, что типичная для мужчин гипервозбудимость, как реакция на травму в детстве, ведет к более серьезному расстройству, связанному с церебральной атрофией и негативными симптомами, что чаще встречается у мужчин. Одно исследование даже показало, что зависимость между негативными симптомами и ранним проявлением заболевания действительна в отношении мужчин, но не женщин (Gureje и Bamidele, 1998). Эта гипотеза также могла бы дать объяснение тому, что в отношении мужчин антипсихотические препараты, предназначенные для восстановления биохимического дисбаланса, оказываются менее эффективными, поскольку нарушение мозга у мужчин является либо результатом травматического повреждения мозга, либо результатом атрофии как следствия реакции на психологическую травму, которая чаще имеет структурную, а не биохимическую природу.

Женщины обычно менее обеспечены, чем мужчины
Все вопросы, обсуждаемые в разделе о бедности, больше касаются женщин. Точно так же можно сказать, что женщины, принадлежащие к этническим меньшинствам сталкиваются со многими неблагоприятными психосоциальными факторами, и отношение к ним со стороны любого специалиста существующей системы психического здоровья, может быть самым неблагожелательным. (Sparks, 2002).

Надежда
В психиатрии есть те, кто видит проблемы и понимает, что именно необходимо сделать, чтобы изменить положение вещей. Последние слова касаются двух членов Института психиатрии в Лондоне:
«Взаимодействие социальных и биологических процессов может дать объяснение поведению на индивидуальном уровне, однако следует больше внимания уделять социальной динамике, особенно тому, как может распределение прав в обществе стать причиной психосоциальной патологии. Если психиатрия не признает этого и не оставит некоторые свои устаревшие взгляды, ставшие неактуальными, то ее по-прежнему будут рассматривать как злоумышленника, нарушающего социальные нормы, а не как инструмент заботы и реабилитации тех, кто уже чувствует отторжение общества, в котором живут» (Hutchinson и Hickling, 1999: 165).

Благодарность
Я искренне признателен Ванессе Биван (Vanessa Beavan), Ангусу Максвеллу (Angus Maxwell), Дэвиду Семпу (David Semp) и Мелиссе Тайтиму (Melissa Taitimu) за их неоценимую помощь в сборе части материала, представленного в данной главе.

Глава 16 (Стр. 223-244)
из книги Джон Рид и др. "Модели безумия. Психологические, социальные и биологические подходы к пониманию шизофрении"

Детская травма, потеря и стресс
Джон Рид, Лиза Гудман, Энтони П. Моррисон, Колин А. Росс и Волькмар Адерхольд

Как было показано, насилие над детьми играет причинную роль в развитии депрессии, нарушений тревожности, посттравматических стрессовых расстройств, пищевых расстройств, злоупотреблений алкоголем/наркотиками, сексуальных дисфункций, личностных и диссоциативных расстройств (Boney-McCoy и Finkelhor, 1996; Kendler и др., 2000). Чем сильнее степень насилия, тем выше вероятность возникновения этих проблем во взрослом возрасте (Mullen и др., 1993). Тем не менее, довольно часто заявляется, что насилие в детстве не имеет серьезного отношения к наиболее тяжелым психиатрическим расстройствам, таким как психоз в целом и шизофрения в частности. Однако мы докажем, что зависимость между детской травмой и симптомами шизофрении не менее сильна, или даже сильнее, чем зависимость между детской травмой и менее тяжелыми расстройствами.
Это не должно быть чем-то удивительным. Насилие над детьми имеет непосредственное отношение к степени сложности психологического расстройства, как бы вы его ни измеряли. У психиатрических пациентов, перенесших сексуальное или физическое насилие в детском возрасте, обычно наблюдается более ранняя первичная госпитализация, причем длительность и частота госпитализации у них выше, они больше времени проводят в изоляции, у них также выше вероятность членовредительства и более серьезная степень симптомов в глобальном смысле (Beck и van der Kolk, 1987; Briere и др., 1997; Goff и др., 1991a; Lipschitz и др., 1999a; Pettigrew и Burcham, 1997; Read и др., 2001a; Rose и др., 1991; Sansonnet-Hayden и др., 1987). Психиатрические пациенты, ставшие жертвами физического или сексуального насилия в детстве, чаще предпринимают попытки суицида, чем те пациенты, которые не подвергались подобному насилию (Briere и др., 1997; Lanktree и др., 1991; Lipschitz и др., 1999a; Read и др., 2001a).

Насилие в детстве, неадекватное обращение и потеря родителей среди психиатрических пациентов
Сексуальное и физическое насилие над детьми
В таблицах 16.1 и 16.2 показаны результаты исследований среди пациентов женщин и мужчин (как госпитализированных, так и амбулаторных), где у 50% пациентов наблюдался диагноз психоза. Поскольку в медицинских обзорах недооценивается роль насилия (Read, 1997), то здесь включены лишь исследования, в ходе которых происходил непосредственный опрос людей.

Стр. 224
Таблица 16.1 Степень распространенности насилия в детском возрасте среди госпитализированных женщин-пациенток и среди амбулаторных пациенток, не менее чем у половины из которых был диагностирован психоз.

n Сексуальное насилие в детстве Инцест Физическое насилие в детстве Сексуальное или физическое насилие в детстве Сексуальное и физическое насилие в детстве
Friedman и Harrison (1984) SC 20 60
Bryer и др. (1987) 66 44 23 38 59 23
Jacobson и Richardson (1987) 50 22 44 56 10
Sansonnet-Hayden и др. (1987) AD 29 38 23
Craine и др. (1988) 105 51 42 35 61 26
Goodwin и др. (1988) 40 50
Hart и др. (1989) AD 16 75 69 81 62
Chu и Dill (1990) 98 36 51 63 23
Jacobson и Herald (1990) 50 54
Shearer и др. (1990) 40 40 25
Goff и др. (1991a) PS 21 48
Lanktree и др. (1991) CH 18 50 44
Margo и McLees (1991) 38 58 66 76 47
Rose и др. (1991) OP 39 50 41 38
Carlin и Ward (1992) 149 51
Lobel (1992) 50 60
Ito и др. (1993) CH 51 73
Muenzenmaier и др. (1993) OP 78 45 22 51 64 32
Mullen et и др. (1993) EX 27 85
Greenfield и др. (1994) PS 19 42 42 53 32
Ross et и др. (1994) SC 25 32 32 48 16
Swett и Halpert (1994) 88 61 40 57 76 50
Trojan (1994) PS 48 25
Darves-Bornoz и др. (1995) PS 89 34 18
Goodman и др. (1995) OP 99 65 87 92 60
Cohen и др. (1996) AD 73 51 52 68 34
Davies-Neuley и др. (1996) OP 120 56 26 59 77 38
Miller и Finnerty (1996) SC 44 36
Wurr и Partridge (1996) 63 52 17
Briere и др. (1997) OP 93 53 42
Mueser и др. (1998) OP 153 52 33
Goodman и др. (1999) PS 29 78a
Lipschitz и др. (1999a,b) AD 38 77 47 90 34
Lipschitz и др. (2000) AD 57 39 30 65
Fehon и др. (2001) AD 71 55 51
Goodman и др. (2001) OP 321 49 54 67 36
Friedman и др. (2002) SC 9 78
Holowka и др. (2003) SC 7 57 17 57 17
Offen и др. (2003) PS 7 71
Resnick и др. (2003) SC 30 47
Cредневзвешенная величина 50% 29% 48% 69% 35%
1199 193 831 944 437
2396 666 1723 1370 1241

Аббревиатуры: SC = все с диагнозом шизофрения, PS = все с диагнозом психоза, OP = амбулаторные пациенты, не менее чем у 50% из которых был диагностирован психоз, AD = стационарные пациенты-подростки, CH = стационарные пациенты-дети
a средний показатель двух величин

Стр. 225
Таблица 16.2 Степень распространенности насилия в детском возрасте среди госпитализированных мужчин-пациентов и среди амбулаторных пациентов, не менее чем у половины из которых диагностирован психоз.

n Сексуальное насилие в детстве Инцест Физическое насилие в детстве Сексуальное или физическое насилие в детстве Сексуальное и физическое насилие в детстве

Jacobson и Richardson (1987) 50 16 54 58 12
Sansonnet-Hayden и др. (1987) AD 25 24 52
Metcalfe и др. (1990) OP 100 34 a
Jacobson и Herald (1990) 50 26
Goff и др. (1991a) PS 40 42
Lanktree и др. (1991) CH 17 12
Rose и др. (1991) OP 50 22 9 38
Ito и др. (1993) AD 53 34
Greenfield и др. (1994) PS 19 16 47 53 11
Palmer и др. (1994) OP 100 6
Ross и др. (1994) SC 56 30 23 43 11
Trojan (1994) PS 48 27
Cohen и др. (1996) AD 32 34 47 62 19
Wurr и Partridge (1996) 57 39 7
Mueser и др. (1998) OP 122 36 38
Goodman и др. (1999) OP 21 45 a
Lipschitz и др. (1999a,b) AD 33 33 45 66 12
Lipschitz и др. (2000) AD 38 16 55 71
Fehon и др. (2001) AD 59 12 68
Goodman и др. (2001) OP 461 29 58 65 22
Lysaker и др. (2001a) SC 52 35
Friedman и др. (2002) SC 13 0
Holowka и др. (2003) SC 19 47 21 53 16
Offen и др. (2003) PS 19 26
Resnick и др. (2003) SC 17 18
Cредневзвешенная величина 28% 7% 51% 60% 19%
386 14 489 477 128
1356 207 964 801 670
Аббревиатуры: SC = все с диагнозом шизофрении, PS = все с диагнозом психоза, OP = амбулаторные пациенты, не менее чем у 50% из которых диагностирован психоз, AD = стационарные пациенты-подростки, CH = стационарные пациенты-дети
a средний показатель двух величин

В число представленных результатов не входят данные служб стационарного лечения алкоголиков (Windle и др., 1995) и стационарных военных больниц, где процент психотических пациентов низок (Brown и Anderson, 1991). Мы не включили в исследование результаты смешанного исследования амбулаторных пациентов (в основном это мужчины), поскольку случаи физического и сексуального насилия над детьми не анализировались по половому признаку. Данное исследование показало, что 55% женщин и 24% мужчин когда-либо в своей жизни подвергались либо сексуальному, либо физическому насилию (уровень насилия во взрослом возрасте был выше, чем в детском) (Coverdale & Turbott, 2000). Кроме того, сюда не вошли также два исследования, проводимые среди пациентов двух стационарных отделений, обслуживающих группы населения, где уровень насилия над детьми особенно высок.

Стр. 226
Среди госпитализированных пациентов, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством, 87% были подвергнуты сексуальному насилию в детском возрасте (Kirby и др., 1993), а в отделении с пациентами, страдающими диссоциативным расстройством личности, подобному насилию подвергались 92% (Ellason и др., 1996).
В немалой степени расхождения в показателях обусловлены различиями в определении понятия «насилие». Так например, в случае с самым низким показателем (22%) женского детского насилия, понятие насилия подразумевало лишь генитальный контакт (Jacobson и Richardson, 1987), в то время, как в большинстве исследований это понятие включало в себя не только генитальный контакт (например, многократные ласки груди), а в некоторых случаях понятие насилия включало и отсутствие контакта (например, принуждение к наблюдению за мастурбирующими взрослыми).
В большинстве исследований указывались подробности насилия. Например, в исследовании с участием госпитализированных детей и подростков (Lipschitz и др., 1996b), насилие в среднем начиналось в возрасте 8 лет и продолжалось в течение 2,1 лет. В большинстве случаев сексуальное насилие имело внутрисемейный характер и подразумевало проникновение или оральный секс. Физическое насилие начиналось в среднем в возрасте 4,4 года, продолжалось в среднем 6,4 года и влекло за собой, в большинстве случаев, физические травмы (Lipschitz, 1996a).
Таким образом, большинство (примерно две трети) психиатрических пациентов-женщин и более половины пациентов-мужчин (около 60%) перенесли физическое или сексуальное насилие. Было подсчитано, что среди пациентов психиатрических больниц (как женщин, так и мужчин) вероятность подверженности насилию в детском возрасте как минимум в два раза выше, чем у населения в среднем (Jacobson и Herald, 1990; Palmer и др., 1994). Данная оценка может быть неточной и заниженной, поскольку люди, как правило, не склонны рассказывать о насилии, находясь в больнице (Dill и др., Read, 1997). Когда исследователи проводили опрос пациентов-женщин после того, как они вернулись к нормальной жизни в сообществе, то 85% из них рассказали о перенесенном насилии в детстве (Mullen и др., 1993).
Три других исследования подтвердили высокий уровень перенесенного насилия среди пациентов психиатрических учреждений. Результаты данных исследований не были включены в таблицы, поскольку вопрос, который ставился в ходе исследования, был: «Вы когда-нибудь подвергались сексуальному [или физическому] насилию?». Ответы на подобно поставленный вопрос будут менее точными, чем использование вопросов, которые не требуют размышлений о том, было ли это «насилие», например: «Вас когда-нибудь принуждали к более сексуальному поведению, чем Вы того хотели, или если Вы были слишком малы, чтобы понимать это?» (Swett и Halpert, 1994). Тем не менее, результаты этих исследований можно сравнить с результатами другого крупномасштабного исследования общего населения, в котором использовались те же вопросы и категории (Kessler и др., 1995). Среди мужчин в целом о физическом насилии в детстве сообщили лишь 3%, в то время, как тот же показатель среди госпитализированных мужчин-пациентов психиатрических учреждений равен 30% (Cloitre и др., 2001; Switzer и др., 1999). Среди женского населения в целом о физическом насилии в детстве сообщали 5%, однако среди психиатрических пациентов-женщин этот уровень достигает 34% (Cloitre и др., 1996) и 42% (Switzer и др., 1999). Уровень «сексуальных домогательств» среди женского населения в целом составляет 12%, а среди женщин-пациентов – 51% (Switzer и др., 1999). В отношении мужчин эти показатели были соответственно равны 3% и 18%.
В большинстве случаев физическое насилие совершается членами семьи, в основном отцами (Carmen и др., 1984 Greenfield и др., 1994; Livingston, 1987; Swett и Halpert, 1994).

Стр. 227
Инцест
По взвешенным оценкам, средний уровень случаев инцеста среди пациентов-женщин равен 29%. В трех исследованиях, которые были исключены из Таблицы 16.1 из-за того, что в ходе них не проводилось прямого опроса всех пациентов, уровень инцеста был равен от 29% (Cole, 1988) до 35% (Beck и van der Kolk, 1987; Kohan и др., 1987). Эти результаты сравнимы с результатами социологических исследований, в ходе которых, как выяснилось, уровень инцеста составляет 13% -17% (Bushnell и др., 1992; Russell и др., 1988).
Мы располагаем данными, полученными в результате проведения тринадцати клинических исследований, и позволяющими рассчитать количество инцестуозных случаев сексуального насилия над девочками (Bryer и др., 1987; Cole, 1988; Craine и др., 1988; Darves-Bornoz и др., 1995; Davies-Neltzey и др., 1996; Kohan и др., 1987; Lanktree и др., 1991; Livingston, 1987; Muenzenmaier и др., 1993; Read и др., 2003; Rose и др., 1991; Swett и Halpert, 1994; Wurr и Partridge, 1996). В процентном отношении эта цифра составляет 33% - 89%, а средний показатель будет равен 62%. Можно сравнить эти данные с данными одного социологического исследования, согласно результатам которого количество случаев сексуального насилия над девочками, совершенных членами семьи составляет 29% (Russell, 1983; Wyatt, 1985).
В Таблице 16.2 показано, что средневзвешенная величина случаев инцеста в отношении мужчин составляет 7%. В ходе двух других исследований были получены цифры 3% (Cole, 1988) и 12% (Kohan и др., 1987). Среди пациентов-мужчин число случаев насилия в детском возрасте, совершенных в их отношении родственниками, варьируется от 18% до 89% (Cole, 1988; Kohan и др., 1987; Palmer и др., 1994; Read и др., 2003; Rose и др., Swett и др., 1990; Wurr и Partridge, 1996). Средневзвешенная величина при этом равна 62%.

Психологическое насилие и заброшенность
Исследование с участием взрослых госпитализированных пациентов показало, что степень детской заброшенности равна 22% - 62% (Heads и др., 1997; Muenzenmaier и др., 1993; Saxe и др., 1993). Исследование среди взрослых амбулаторных «шизофреников» показало, что 35% из них подвергались эмоциональному насилию, когда были детьми, 42% подвергались неадекватному физическому обращению, а 73% - неадекватному эмоциональному обращению (Holowka и др., 2003). Исследование взрослых пациентов стационара показало, что 52% из них подвергались эмоциональному насилию, 61% подвергались неадекватному физическому обращению, а 31% - неадекватному эмоциональному обращению (Lipshitz и др., 1999a). Два исследования позволяют провести сравнение с одним социологическим исследованием, проведенным с использованием идентичных методов. Из общего числа женщин 2% сообщили о том, что «в детстве в значительной степени подвергались неадекватному обращению» (Kessler и др., 1995), в то время как среди пациенток психиатрических клиник этот показатель был равен от 4% (Neria и др., 2002) и до 36% (Switzer и др., 1999). В отношении мужчин эти цифры равны: 3% в отношении населения в целом и от 8% до 35% для пациентов психиатрических клиник соответственно. В ходе социологического исследования выяснилось, что женщины, перенесшие в детстве эмоциональное насилие, в пять раз чаще обращались за помощью в психиатрические учреждения (Mulllen и др., 1916).

Потеря родителей
В 1939 году было обнаружено, что 38% пациентов с «ранним слабоумием» потеряли родителей в детстве, в то время как среди «маниакально-депрессивных» пациентов это число достигало 17% (Pollock и др., 1939).

Стр. 228
В 1949 году Рут и Теодор Лидц обнаружили тот же процент (40%) случаев потери родителей в детском возрасте среди пациентов-«шизофреников»; среди депрессивных пациентов психотического уровня количество таких случаев было равно 20%. В обзоре 1966 года говорится, что в ходе восьми из тринадцати исследований было продемонстрировано, что количество случаев утраты родителей (в результате смерти) у «шизофреников» выше, если сравнивать их с контрольной группой участников исследования (Granville-Grossman, 1966).
Знаменитая книга Манфреда Блейлера (1978) «Шизофренические расстройства» включает результаты пяти исследований, осуществленных самим автором, в которых общее число участников («шизофреников») достигло 932 человек. В результате было выявлено, что 31% из общего числа пациентов потеряли родителей в возрасте до 15 лет, что было значительно выше, чем аналогичные показатели среди населения в целом. Хотя Раган и МакГлэшен (Ragan и McGlashan, 1986) не обнаружили различий в показателях потери родителей, сравнив восемь диагностических категорий, недавно проведенное исследование с участием амбулаторных пациентов показало, что среди пациентов-«шизофреников» уровень потери матери в детстве бы гораздо выше (55%), чем среди пациентов с другим диагнозом (23%) (Friedman и др., 2002). Была отмечена связь между тяжелой утратой в целом и появлением слуховых галлюцинаций среди молодых людей (Morrison и Petersen, 2003).

Насилие над детьми и «шизофрения»
Насилие над детьми и исследования уровня психозов и шизофрении
Шкала психотизма Симптоматического опросника 90 - пересмотренного (Psychoticism Scale of the Symptom Checklist 90-Revised) чаще более связана с насилием в детсве, чем девять остальных клинических шкал (Bryer и др., 1987; Ellason и Ross, 1997; Lindberg-Love и др., 1992; Swett и др., 1990). Индекс шкалы Шизофрения Миннесотского многопрофильного личностного опросника (Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 /MMPI-2), как было обнаружено, значительно выше у взрослых, которые подвергались в детстве физическому насилию (Cairns, 1998), сексуальному насилию (Hunter, 1991; Tsai и др., 1979) и инцесту (Scott и Stone, 1986). У пациентов, подвергшихся сексуальному насилию в детстве, показатели шкал Шизофрения и Паранойя были значительно выше, но этого не отмечалось на шкале Депрессии (Belkin и др., 1994).

Насилие над детьми и клиническая диагностика психоза и шизофрении
Согласно некоторым исследованиям, диагнозы психоза и шизофрении имеют не большего или меньшего отношения к насилию над детьми, чем любой другой диагноз (Cohen и др., 1996; Davies-Neltzey и др., 1996; Friedman и др., 2002; Neria и др., 2002; Ritsher и др., 1997; Wurr и Partridge, 1996). Другие исследователи обнаружили, что детское насилие и заброшенность чаще ассоциируются с таким диагнозом, как шизофрения и прочие формы психоза, нежели с менее серьезными формами нарушений. В ходе 30-летнего исследования, в котором принимали участие свыше 500 клиентов детских консультаций-поликлиник, 35% тех, кто в дальнейшем стали «шизофрениками», были изъяты из своих семей из-за их заброшенности в семьях, и этот показатель среди данной группы пациентов был в два раза выше, чем в любой другой диагностической группе (Robins, 1966).

Стр. 229
Из более чем 1000 человек, чьи отношения с матерью в возрасте 3 лет характеризовались как «грубость по отношению к ребенку; отсутствие желания помогать ребенку», в возрасте 26 лет «шизофреноформным расстройством» заболевало значительно больше людей, чем в любой другой группе, чего нельзя сказать о таких расстройствах, как мания, тревога и депрессия (Cannon и др., 2002).
У 77% детей, госпитализированных в психиатрические клиники и ранее подвергавшихся сексуальному насилию, был диагностирован психоз. Среди тех же, кто не являлся жертвой сексуального насилия в детстве, этот диагноз был выставлен в 10% случаев (Livingston, 1987). Исследование 93 женщин, получивших срочную психиатрическую помощь, показало, что детское насилие, чаще имело место у пациенток с психозом (70%) и депрессией (74%), нежели у пациенток с расстройством тревоги (27%) и манией (43%) (Briere и др., 1997). Из общего количества амбулаторных пациентов (недифференцированных по половому признаку) с диагнозом «шизофрения», 85% в детстве подверглись той или иной форме насилия или неадекватного обращения (73% - эмоциональная заброшенность, 50% - сексуальное насилие) (Holowka и др., 2003). Из 139 амбулаторных пациенток-женщин, 78% тех, которым был выставлен диагноз «шизофрения», в детстве подвергались сексуальному насилию. В отношении других расстройств цифры распределились следующим образом: расстройство панического типа – 26%, тревоожные расстройства – 30%, серьезные депрессивные расстройства – 42% (Friedman и др., 2002).
Из 5362 детей, принимавших участие в исследовании, именно те, чьи матери имели бедный репертуар родительских навыков на момент четырехлетия детей (предположительно, указывавшим на пренебрежение потребностей ребенка, а не на насилие), значительно чаще становились шизофрениками во взрослом возрасте (Jones и др., 1994). Взрослые с диагнозом «шизофрения» гораздо чаще, чем в общей популяции, убегали из дома в детском возрасте (Malmberg и др., 1998), посещали центры помощи детям (Ambelas, 1992) и помещались в детские дома (Cannon и др., 2001).
Ретроспективный анализ показал, что 52% пациентов-женщин с диагнозом шизофрения подвергались «жестокости со стороны родителей» (Heads и др., 1997). Исследование с участием 426 госпитализированных психотичных пациентов количество женщин, подвергавшихся физическому насилию в детстве, составило 29% (Neria и др., 2002), в то время как среди общей группы населения этот показатель был равен 5% (методы исследования были одинаковые) (Kessler и др., 1995). В отношении мужчин эти цифры были 17% (в отношении госпитализированных пациентов, диагностированных как психотичные) и 3% соответственно. Как показало одно из исследований, травматическое повреждение мозга имело непосредственное отношение к диагнозу «шизофрения». Исследователи не указывают процент травм, нанесенных умышленно (Malaspina и др., 2001).

Насилие над детьми и симптомы шизофрении
Исследование «хронически больных психическим расстройством женщин» показало, что те, кто подвергался насилию или неадекватному обращению в детстве, проявляли больше симптомов, чем другие пациенты (Muenzenmaier и др., 1993). Та же тенденция имеет место и в общей популяции (Berenbaum, 1999; Janssen и др. публикация в прессе; Ross и Joshi, 1990; Startup, 1999). В ходе другого исследования было выяснено, что 46% тех, у кого имелись три и более симптома шизофрении, в детстве перенесли физическое или сексуальное насилие, в то время, как среди тех, у кого не было ни одного симптома, количество лиц с тем же опытом было равно 8% (Ross и Joshi, 1990).
Согласно DSM-IV, пять «характерных симптомов» шизофрении включают: галлюцинации, бред, спутанность мышления («расстройства мышления»), сильно нарушенное или кататоническое поведение, а также негативные симптомы (APA, 1994: 285).

Стр. 230
Одно исследование с участием госпитализированных пациентов показало, что эти симптомы встречаются у 75% тех, кто перенес в детстве физическое насилие, у 76% тех, кто стал жертвой сексуального насилия, а также у 100% тех, кто подвергся инцесту (Read и Argyle, 1999). Обычно для диагностики шизофрении необходимо присутствие двух или более из этих симптомов. Согласно исследованию с участием 200 амбулаторных пациентов, 35% тех, кто стал жертвой насилия в детстве, имели два или более из пяти вышеупомянутых симптомов, в то время как среди пациентов, не являвшихся жертвами насилия, этот показатель был равен 19% (Read и др., 2003).
Было отмечено, что у стационарных пациентов-«шизофреников», перенесших насилие в детстве, гораздо больше «позитивных» симптомов шизофрении и несколько меньше «негативных» симптомов, нежели у тех, кто не был жертвой насилия. Симптомы, которые имели непосредственное отношение к насилию, были следующими (в порядке убывания): комментирующие голоса, бред отношения, вмешательство посторонних мыслей, параноидальные идеи, чтение мыслей других и зрительные галлюцинации (Ross и др., 1994).

Галлюцинации
Как уже отмечалось ранее, у «шизофреников», подвергавшихся в детстве физическому или сексуальному насилию, как правило, чаще, чем у других «шизофреников», имеют место такие явления, как комментирующие голоса или зрительные галлюцинации (Ross и др., 1994). Голоса, которые слышатся человеку, сами по себе считаются таким серьезным признаком «шизофрении», что их самих по себе уже достаточно, чтобы поставить этот диагноз (APA, 1994). Исследование стационарных пациентов показало, что галлюцинации в той или иной форме присутствуют у 53% пациентов подвергшихся сексуальному злоупотреблению в детском возрасте, у 58% тех, кто был в детстве жертвой физического насилия, а в 71% случаев это были жертвы обоих видов насилия (Read и Argyle, 1999).
Как показало одно исследование амбулаторных пациентов, галлюцинации имели место у 19% пациентов, которые в детстве не подвергались насилию, а также у 47% жертв физического насилия, у 55% жертв сексуального насилия, у 71% подвергшихся обоим видам насилия (Read и др., 2003). Что касается «повелевающих галлюцинаций», приказывающих нанести вред себе или другим, то цифры были следующими: не подвергались насилию – 2%; физическое насилие в детстве – 18%; сексуальное насилие в детстве – 15%; обе формы насилия – 29%. В отношении голосов, которые слышались пациентам, показатели были следующими: не подвергались насилию – 5%; физическое насилие в детстве – 21%; сексуальное насилие в детстве – 27%; обе формы насилия – 36%. Исследование с участием взрослых пациентов, страдающих биполярным аффективным расстройством, показало, что те из пациентов, которые в детстве подвергались физическому насилию, не чаще, чем другие испытывали галлюцинации (или бред). Те, кто подвергался в детстве сексуальному насилию, испытывали зрительные галлюцинации не чаще остальных, но в два раза чаще испытывали слуховые галлюцинации, и в шесть раз чаще им слышались комментирующие голоса (Hammersley и др., 2003).
Результаты исследования с участием взрослых стационарных пациентов, показавшие, что те, кто перенес в детстве насилие, как правило, чаще испытывают галлюцинации, повторился и в исследовании с участием стационарных пациентов-подростков и детей (Famularo и др., 1992; Sansonnet-Hayden и др., 1987). Галлюцинации особенно часто имеют место у лиц, ставших жертвами инцеста (Ellenson, 1985; Ensink, 1992; Heins и др., 1990; Read и Argyle, 1999).

Стр. 231
Среди тех, кто не является пациентами (средний возраст – 21 год), предрасположенность к слуховым, но не зрительным галлюцинациям была значительно выше у лиц, которые, по их собственным заявлениям, перенесли неоднократную травму. Отмечается связь между эмоциональным (в значительной степени) и физическим (в меньшей степени) насилием и предрасположенностью к слуховым галлюцинациям. Запугивание соотносится с предрасположенностью к зрительным галлюцинациям (Morrison и Petersen, 2003).
В ходе одного исследования с участием амбулаторных больных было обнаружено, что тактильные галлюцинации имели место только у тех, кто перенес в детстве физическое или сексуальное насилие. В случае с обонятельными галлюцинациями показатели распределились так: не подвергались насилию – 1%; физическое насилие в детстве – 9%; сексуальное насилие в детстве – 10%; обе формы насилия – 21% (Read и др., 2003). В случае с биполярным аффективным расстройством подобных различий обнаружено не было (Hammersley и др., 2003).
В Таблице 16.3 приведено общее представление результатов исследований, свидетельствующих о том, что насилие над детьми непосредственно связано с появлением психотических галлюцинаций. Согласно данным Таблицы 16.4 можно сделать вывод о том, что это касается как зрительных, так и слуховых галлюцинаций, и особенно комментирующих голосов. Также демонстрируется «эффект дозы», а именно: чем сильнее форма насилия (инцест и комбинация как физического, так и сексуального насилия над детьми), тем сильнее степень галлюцинаций. Таким образом, суровость насилия может (например, возраст на момент совершения, степень жестокости, длительность и насилие внутри семьи) отчасти предопределить то, у кого из жертв насилия разовьются психотические симптомы. В ходе обследования 100 жертв инцеста было отмечено, что общая степень травматизации (в том числе многократные эпизоды насилия и разные лица, совершавшие насилие) была значительно выше у тех, у кого впоследствии развились слуховые или зрительные галлюцинации (Ensink, 1992).

Бред
Результаты исследования 200 пациентов (Read и др., 2003) не представили серьезных доказательств существования связи между насилием над детьми и бредом. Несмотря на то, что среди пациентов, в детстве подвергавшихся сексуальному насилию, бред в той или иной форме испытывали 40%, а среди тех, кто насилию не подвергался, таковых оказалось 27%, все же эту разницу нельзя считать статистически значимой. Более того, проведенное исследование не подтвердило зависимости (Ross и др., 1994) между насилием над детьми и бредом отношения или чтением мыслей. Зато исследование нашло некоторые подтверждения результатом, указывающим на связь между детским насилием и параноидальными идеями. Параноидный бред имел место у 40% амбулаторных пациентов, в детстве подвергавшихся сексуальному насилию, в то время как среди пациентов, не имевших подобных переживаний, таковых было 23%.
Исследования, в ходе которых была выявлена явная зависимость между детским насилием и галлюцинациями у взрослых пациентов (Sansonnet-Hayden и др., 1987), у пациентов-детей (Famularo и др., 1992), а также у взрослых с диагнозом биполярного аффективного расстройства (Hammersley и др., 2003), тем не менее, не показали связи с развитием бреда. Однако одно исследование с участием амбулаторных пациентов показало присутствие параноидного бреда у 36% пациентов, подвергавшихся в детстве инцесту, в то время, как в случае сексуального насилия без инцеста этого расстройства не было зафиксировано вообще (Read и др., 2003).
Если насилие над детьми связано с бредом, и вывести такого заключения мы пока не можем, по всей видимости, речь идет о связи с манией преследования или с параноидным бредом, а не с манией величия.
Стр. 232
Таблица 16.3 Связь между насилием над детьми и симптомами шизофрении (в соответствии с DSM)
Галлюцинации Бред Расстройства мышления Негативные симптомы
Насилие над детьми (сексуальное или физическое)
Bryer и др. (1987) 0 +e
Goff и др. (1991a) 0 0 (-)
Famularo и др. (1992) + 0 0 0
Ross и др. (1994) ++ ++ (-)
Read и Argyle (1999) (+) (+) (+)
Read и др. (2003) ++ (+) (+) 0
Resnick и др. (2003)f + + (-)
Janssen и др. (в печати)g ++ ++
Физическое насилие
Goff и др. (1991b) (+)с
Read и Argyle (1999) (+) 0 0
Read и др. (2003) ++ (+) 0 0
Hammersley и др. (2003) 0 0 0
Сексуальное насилие
Bryer и др. (1987) 0 +e
Sansonnet-Hayden и др. (1987) ++ 0
Goff и др. (1991b) +с
Ensink (1992) (+)
Read и Argyle (1999) (+) 0 (+)
Lysaker и др. (2001a) 0
Read и др. (2003) ++ (+) (+) 0
Hammersley и др. (2003) ++ 0 0
Инцест
Beck и van der Kolk (1987) (+)d
Bryer и др. (1987)a 0 0e
Ellenson (1985) (+)
Heins и др. (1990) (+)
Read и Argyle (1999)a ++ 0 0
Read и др. (2003)a (+) (+) 0 0
Физическое и сексуальное насилие
Bryer и др. (1987)b 0 (+)e
Read и Argyle (1999)b (+) 0 0
Read и др. (2003)b (+) 0 (-) 0
+ = P < .05, ++ = P < .01; (+) и (-) = незначительная разница или высокий уровень без присутствия контрольной группы
0 = нет разницы; пустые клетки означают, что взаимосвязь в ходе данного исследования не была изучена
a Сравнение инцеста и сексуального насилия вне семьи
b Сравнение тех, кто подвергался как физическому, так и сексуальному насилию в детстве с теми, кто подвергался одной из форм насилия
c Бред влияния
d Сексуальный бред
e «Психотическое мышление»
f Измерение позитивных симптомов в целом
g Комбинированное измерение, включая прочие формы травмы и насилия

Стр. 233
Таблица 16.4 Связь между насилием над детьми и подтипами галлюцинаций и бреда
Галлюцинации Бред
Слуховые Комментирующие голоса Команды Зрительные Обонятельные Тактильные Параноидальный Величия Внедрения чужих мыслей
Насилие над детьми (сексуальное или физическое)
Bryer и др. (1987) (+)f
Goff et a/. (1991a) (+)с (+)
Famularo и др. (1992) + +
Ross и др. (1994) ++ ++ + + ++
Read и Argyle (1999) (+)
Read и др. (2003)

++ ++ ++ ++ (+) ++ (+) 0 0
Физическое насилие
Goff и др. (1991a) 0 0
Read и Argyle (1999) (+)
Read и др. (2003) ++ ++ ++ ++ + ++ 0 0 0
Hammersley и др. (2003) 0 0 0 0 0 0 0 0
Сексуальное насилие

Goff и др. (1991a) (+)с (+)
Metcalfe и др. (1990) (+)d (+)d
Ensink (1992) (+) (+)
Read и Argyle (1999) (+)
Read и др. (2003) ++ ++ ++ ++ ++ ++ (+) 0 (+)
Hammersley и др. (2003) ++ ++ 0 0 0 0 0 0

Продолжение таблицы следует далее

Стр. 234
Таблица 16.4 (продолжение)

Галлюцинации Мании
Слуховые Комментирующие голоса Команды Зрительные Обонятельные Тактильные Параноидальный Величия Внедрения чужих мыслей
Инцест
Bryer и др. (1987)a 0
Ellenson (1985) (+) (+)e (+) (+)
Heins и др. (1990) (+)
Read и Argyle (1999) a ++
Read и др. (2003) a (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Физическое и сексуальное насилие в детстве
Bryer и др. (1987)b (+)f
Read и Argyle (1999) b (+)
Read и др. (2003)b (+) + + + ++ 0 0 (-) 0
+ = P < .05, ++ = P < .01; (+) и (-) = незначительная разница или высокий уровень без присутствия контрольной группы
0 = нет разницы; пустые клетки означают, что взаимосвязь в ходе данного исследования не была изучена
a Сравнение инцеста и сексуального насилия вне семьи
b Сравнение тех, кто подвергался как физическому, так и сексуальному насилию в детстве с теми, кто подвергался одной из форм насилия
c Голоса в голове
d Диагноз «шизофрения: параноидный тип» (см. текст)
e Преследующие голоса
f «Параноидная идеология»

Стр. 235
Даже данная, более специфичная зависимость, возможно, существует только в самых серьезных случаях, таких как инцест или множественные формы насилия.

Расстройства мышления
Данные, приведенные в Таблице 16.3, позволяют предположить, что насилие над детьми не имеет отношения к расстройствам мышления.

Кататония
По всей видимости, исследований на предмет выявления зависимости между травмой и «серьезно дезорганизованным или кататоническим поведением» не проводилось. В своей изначальной концепции кататонии Кальбаум заявил, что обычно это состояние появляется в результате «очень серьезного физического или психического стресса… [такого, как] ужасное переживание» (стр. 4). Некоторые специалисты до сих пор рассматривают кататонию как исключительную реакции на страх (Moskowitz, в печати; Perkins, 1982).

Негативные симптомы
Исследования, осуществляемые с участием госпитализированных пациентов, как взрослых (Lysaker, 2001a; Read и др., 2003; Resnick и др., 2003), так и детей (Famularo и др., 1992), не показали различий в уровнях проявления негативных симптомов между теми индивидами, кто подвергался насилию, и теми, кто не подвергался. В ходе двух исследований с участием взрослых пациентов было обнаружено несколько меньшее присутствие подобных симптомов у индивидов, перенесших насилие (Goff и др., 1991a; Ross и др., 1994).

Насилие над детьми и содержание шизофренических симптомов
Энсинк (Ensink, 1992) обнаружила, что содержание галлюцинаций у лиц, ставших жертвами сексуального насилия в детстве включает как «элементы флэш-бэков (вспышек воспоминаний о прошлом травматическом опыте), так и более символичные репрезентации» травматического переживания (стр. 126). Ее многочисленные примеры включают зрительные галлюцинации, например «Я видела сперму в своей еде и в напитках» (стр. 124). У детей, претерпевших неадекватное обращение или насилие в возрасте 5-10 лет «содержание зрительных и/или слуховых галлюцинаций или иллюзий обычно во многом напоминало конкретные детали эпизодов травматической виктимизации» (Famularo и др., 1992: 866). Высокий частота сексуального бреда была выявлена у психотических жертв инцеста (Beck и van der Kolk, 1987), но не у тех, кто подвергался сексуальному насилию в детстве вообще или тех, кто страдал в детстве от физического насилия (Goff и др., 1991a). Примеры бреда жертв инцеста могут быть следующими: «Одной пациентке мерещилось, что все ее тело покрыто эякулятом, а другой – что она имеет сексуальные отношения с общественными деятелями» (Beck и van der Kolk, 1987: 1475).
Хайнс и др. (Heins и др., 1990) зафиксировали больше примеров. Человеку, который в возрасте 7 лет несколько раз подвергался сексуальному насилию со стороны своего дяди, слышались голоса, которые говорили ему, что он «порочен» и должен убить себя. Женщина, подвергавшаяся сексуальному насилию со стороны своего отца с самого раннего возраста, а также подвергшаяся сексуальному насилию в подростковом возрасте испытывала бред, заключавшуюся в том, что «люди смотрели на нее и думали о том, что она является сексуальной извращенкой и, кроме того, она испытывала слуховые галлюцинации, когда ей слышались обвинения в совершении «грязных действий сексуального характера». Другая женщина, которая, с возраста 8 лет, подвергалась ежемесячному сексуальному насилию со стороны своего отца, и которая неоднократно подвергалась насилию со стороны своего двоюродного брата в возрасте 11 лет, слышала голоса, обзывавшие ее «шлюхой» и «потаскухой».

Стр. 236
Рид и Аргайл (Read и Argyle, 1999) обнаружили, что содержание чуть более половины «шизофренических симптомов» взрослых госпитализированных пациентов, подвергавшихся насилию, явно имели связь с самим насилием. Женщина, подвергавшаяся сексуальному насилию со стороны своего отца с возраста 5 лет, слышала «мужские голоса, раздававшиеся вне ее головы, и детские голоса, кричащие внутри головы». В другом примере, где жертва насилия испытывала галлюцинации, приказывавшие ей совершить самоубийство, пациентка идентифицировала этот голос как голос того, кто совершил насилие. Мужчина, подвергавшийся сексуальному насилию с возраста 4 лет, полагал, что его тело несимметрично, и что женщины хотели заняться с ним сексом потому, что их возбуждала мысль сделать это с уродом.
Еще больше примеров можно почерпнуть из одного исследования амбулаторных пациентов, проводимого в Новой Зеландии (Read и др., 2003). Один человек, подвергшийся сексуальному насилию в возрасте 8-9 лет, испытывал слуховые галлюцинации в форме «голоса насильника». В амбулаторной карте другого пациента говорится: «Сексуальное насилие: Подвергался насилию с раннего возраста… неоднократно подвергался сексуальному насилию со стороны незнакомых людей, склонных к жестокости». Этот человек убежден, что «его подвергали пыткам, пытаясь внедрить в его тело, например, «дьявола» и «зверя», и «испытывал кровотечение в результате попытки вставить в себя шланг от душа, поскольку, по его заявлениям «люди старались внедрить в мое тело инородные тела»». Другой пациент, в истории болезни которого говорится о том, что он подвергался физическому и сексуальному насилию, считает, что он «никогда не был ребенком, а является стариком, которому приделали пенис, а в грудь и бедра закачали силикон». Здесь можно также привести пример пациента, перенесшего сексуальное насилие, который испытывает «обонятельные галлюцинации (запах спермы)». Еще одному пациенту, который подвергался «и ныне подвергается сексуальному насилию со стороны родственника, склонного к насилию», слышится «голос этого родственника, который приказывает ему сброситься с моста, тем самым убив себя. Уже несколько раз предпринимал попытки самоубийства».
Около 100 лет тому назад психоаналитик Карл Абрахам (Karl Abraham, 1907) отметил, что женщина, которая подвергалась сексуальному насилию в детстве, а затем снова подвергалась этому со стороны своего мужа, «видела дьявола, имевшего схожие черты с ее мужем, и держащего копье, которое он вонзал в нее» (стр. 17). В исследовании, проводимом в Новой Зеландии, было выявлено, что упоминание зла или дьявола часто имело место в группе пациентов, испытавших сексуальное насилие в детстве (15%), а также среди тех, кто перенес сексуальное насилие в детстве, и снова подверглись этому во взрослом возрасте (29%). В группе, где пациенты ранее не подвергались насилию, подобное встречалось лишь в 3% случаев (Read и др., 2003). Недавно проведенное в Британии исследование показало, что сексуальное насилие обычно сочетается со слуховыми галлюцинациями, которые расцениваются как зловещие, и особенно часто это наблюдалось в группе тех, кто испытал сексуальное насилие в раннем возрасте (Offen и др., 2003).

Причина или совпадение?
Большинство исследований, демонстрирующих связь между травмой детства и диагнозом или симптомами шизофрении носят корреляционный характер, а значит, не доказывают наличия причинной связи.

Стр. 237
На самом же деле, возможно, что не столько (и не только) насилие в детстве само по себе, но прочие сопутствующие факторы – бедность, насилие родителей по отношению друг к другу, злоупотребление родителей алкоголем/наркотиками, а также психические проблемы у них – определяют вероятность возникновения психоза у ребенка в дальнейшем. Однако связь между насилием в детском возрасте и возникновением многих психиатрических расстройств во взрослом возрасте остается даже когда контролируются эти связанные переменные (Boney-McCoy и Finkelhor, 1996; Kendler и др., 2000; Pettigrew и Burcham, 1997). В случаях, когда прочие проблемы и невзгоды детства, как было установлено, не имели места, все же было установлено, что женщины, насилие в детстве над которыми включало акт совокупления, в 12 раз чаще попадали в психиатрические учреждения, нежели те, кто насилию не подвергался (Mullen и др., 1993).
Два подобных исследования были направлены на изучение психоза и шизофрении, причем в ходе одного исследования были использованы клинические случаи, а в другом – общая популяция. Среди попадавших в отделение срочной психиатрической помощи женщин, 53% из тех кто перенесли сексуальное насилие в детстве, страдали «неманиакальным психотическим расстройством (напр. шизофрения, психоз (неуточненный)). В то время, как среди тех, кто не были жертвами сексуального насилия, это число было равно 25%. После контроля за «потенциальным воздействием демографических переменных, большинство из которых также предопределяют виктимизацию и/или вероятность появления психиатрических проблем», было отмечено, что сексуальное насилие в детском возрасте все же имеет серьезную связь с психотическими нарушениями (P= 0,001), менее сильной была связь с депрессией (P=0,035), и не было отмечено связи с расстройствами маниакального или тревожного характера (Briere и др., 1997).
В ходе исследования на общей популяции контроль осуществлялся за более широким рядом факторов, которые потенциально могли повлиять на зависимость между насилием над детьми и психозом, включая употребление наркотиков, безработицу, урбанизированность, невротизм и прочие диагнозы непсихотичексого ряда, а также возраст, половую принадлежность, уровень образованности и этническую принадлежность (Janssen и др., в печати). Кроме того, это было перспективное исследование, отмечавшее развитие психотических симптомов в течение двух лет среди 4045 человек, у которых ранее не отмечалось психотических или психозоподобных симптомов. После осуществления поправки на все переменные, которые потенциально могли повлиять на результат, было обнаружено, что насилие в детском возрасте (эмоциональное, физическое, психологическое или сексуальное) в возрасте до 16 лет имело непосредственное отношение ко всем трем параметрам измерения психоза, использованным во время исследования. Например, у тех, кто подвергался в детстве насилию, в 7,3 раза чаще развивалась самая серьезная степень психоза (то есть этим людям, вследствие развития у них симптомов, требовалась психиатрическая помощь), нежели у тех, кто не подвергался насилию. Более того, была отмечена дозозависимость в отношении всех трех параметров психоза, из чего можно заключить, что риск возникновении психоза увеличивается с повышением частоты случаев насилия в детском возрасте. У тех, кто, заявлял о наибольшей частоте случаев насилия, вероятность возникновения психотических симптомов, требующих вмешательства служб психического здоровья, была в 30 раз выше, чем у тех, кто не подвергался насилию.

Повторная травматизация
Помимо степени жестокости или частоты повторения насилия, еще одним фактором, определяющим вероятность возникновения психоза у жертв насилия являются травмы, с которыми индивид сталкивается в дальнейшей жизни.
Стр. 238
Большинство психиатрических пациентов, как женщин, так и мужчин, во взрослой жизни подвергаются серьезным физическим нападениям, а большинство женщин подвергаются нападкам сексуального характера (Goodman и др., 1995; 1999; 2001; Jacobson и Richardson, 1987; Mueser и др., 1998; Switzer и др., 1999), причем около трети из них бывают изнасилованы (Briere и др., 1997; Cloitre и др., 2001; Craine и др., 1988; Miller и Finnerty, 1996; Neria и др., 2002; Switzer и др., 1999). Около четверти взрослых пациентов подвергаются нападкам сексуального характера (Goodman и др., 1999; 2001; Mueser и др., 1998), а от 3 до 17% бывают изнасилованы (Cloitre и др., 2001; Neria и др., 2002; Switzer и др., 1999).
Одно исследование показало, что за год до поступления в больницу 63% пациентов подвергались физическому насилию со стороны своих партнеров, а 46% из тех, кто живет с семьей, подвергались нападкам со стороны членов семьи, в основном родителей (Cascardi и др., 1996). Нападки также могут исходить извне семьи, в том числе от персонала больницы (Davidson и McNamara, 1999; Ritsher и др., 1997).
Несложно понять что, это насилие имеет отношение и к более сложным расстройствам. Исследование с участием 409 госпитализированных пациенток показало, что сексуальное нападение было в значительной степени связано с таким диагнозом, как шизофрения, но не с манией, депрессией, злоупотреблением алкоголем/наркотиками или с пограничным расстройством личности (Cloitre и др., 1996). При обследовании госпитализированных пациенток физическое насилие (не со стороны партнеров) было в значительной степени связано лишь одной диагностической группой: «неманиакальные психотические расстройства (например, шизофрения, психоз (неуточненный)». В общем случае 37% ранее были изнасилованы, но в случае с группой «неманиакальных психотических расстройств» такое имело место в 51% случаев (Briere и др., 1997).
Люди, подвергавшиеся насилию в детстве чаще становятся жертвами насилия во взрослом возрасте (Cloitre и др., 1996; Muenzenmaier и др., 1993). Если, в результате ранней травмы человек становится сверхвосприимчивым к угрозе, то она бывает просто сокрушительной, когда становится реальностью. Ранее мы видели, что насилие в детском возрасте имеет отношение к развитию галлюцинаций, и в меньшей степени – к бреду. Анализ зависимости между насилием в детском и взрослом возрасте и появлением этих симптомов (путем логистической регрессии) показал, что насилие в детском возрасте может быть предвестником развития лишь осязательных галлюцинаций и комментирующих голосов, если впоследствии (во взрослом возрасте) насилия не происходит. Однако, если же после насилия в детском возрасте индивид подвергается насилию и во взрослой жизни, то можно говорить о развитии как галлюцинаций, так и бреда. В случае насилия и в детстве и во взрослой жизни могут даже развиться нарушения мышления и мания величия (Read и др. 2003).
В 1907 года Абрахам отметил несколько случаев «раннего слабоумия», когда «болезнь случалась вслед за травмой», а также случаи, когда «имел место опыт, сходный с перенесенным ранее травматическим переживанием, что и послужило толчком» (стр. 17). Проведенное в Голландии исследование с участием лиц, имеющих диагноз шизофрения или диссоциативное расстройство (85% из которых переживали в детстве насилие или заброшенность) обнаружили в 70% случаев присутствие внешнего фактора, ставшего причиной развития галлюцинаций. «У большинства пациентов началу слуховых галлюцинаций предшествовало травматическое переживание или событие, которое активировало воспоминание о ранее перенесенной травме» (Honig и др., 1998: 646).

Стр. 239
Возродить болезненные переживания может любая травма, в том числе госпитализация или даже само переживание психотических симптомов (Frame и Morrison, 2001; McGorry и др., 1991; Morrison и др., в печати; Shaw и др., 2001). Однако сложно отделить воздействие симптомов от влияния предшествующих травм, когда симптомы являются следствием травмы.
Конечно же, роль виктимизации в детском и, в дальнейшем, во взрослом возрасте, не единственное, что вызывает появление поведения, которое считается «шизофреничным» (Cheasty и др., 2002). Это наше мнение. Симптомы болезни «шизофрения», имеющей предположительно биологическую основу, исходят из неблагоприятных событий жизни, равно как и в случае с прочими психическими расстройствами. Относительную роль степени жестокости насилия, повторной травматизации во взрослом возрасте, а также целого ряда прочих факторов (например, поддержки в период подверженности насилию, приписывания вины и т.д.) определяющих степень вероятности возникновения психоза, депрессии или относительно нормального состояния, можно исследовать, используя сложные процедуры анализа (Barker-Collo и Read, 2003).
Более важным непосредственно на данный момент является то, что клинические специалисты должны отбросить свои представления о том, что симптомы шизофрении в меньшей степени основаны на травме, чем это обстоит в случае с любыми другими психическими проблемам.

Вопросы без ответов и следующие шаги
Из тех исследований, обзор которых мы представили, возникает много вопросов, причем некоторые из них теоретические, а некоторые имеют непосредственную практическую актуальность.

Позитивные симптомы
1. Действительно ли насилие в детстве больше предрасполагает к развитию галлюцинаций, чем образованию бреда или нарушений мышления?
2. Действительно ли насилие над детьми больше связано с некоторыми подтипами бредовых расстройств (напр. комментирующими голосами, параноидным бредом, осязательными галлюцинациями), чем с другими?
3. Какова зависимость между насилием над детьми и кататонией?
4. Какова зависимость между заброшенностью и психологическим насилием над детьми и симптомами «шизофрении»?
5. Смогут ли лонгитюдные исследования, а также исследования с контролем прочих неблагоприятных факторов в детстве, подтвердить, что связь между насилием над детьми и некоторыми из симптомов шизофрении, носит причинный характер?
6. Действительно ли то, что лишь жестокое насилие (например, в раннем возрасте, внутрисемейное, с многократным количеством эпизодов и людей, совершающих насилие) может вызвать эти симптомы?
7. Будут ли подтверждены, в ходе повторных исследований, результаты, согласно которым насилие в более позднем возрасте возрождает и усиливает воздействие насилия, пережитого в детстве?

Стр. 240
Негативные симптомы
8. Правы ли Росс и его коллеги (Ross, 1994), предположив, что «Существует по меньшей две дорожки, ведущих к позитивным симптомам шизофрении. Одна может быть прежде всего эндогенно обусловленной и сопровождаться преимущественно негативными симптомами. Другая - может быть прежде всего обусловлена психосоциальной травмой детства, и сопровождаться меньшим количеством негативных симптомов»? (стр. 491).
9. Как можно понять то, что негативные симптомы схожи с симптомами посттравматического стрессового расстройства, когда имеет место эмоциональное «оцепенение» и избегание стимулов, связанных с травмой (Stampfer, 1990).

Изменение диагноза в случае выявления насилия
10. Можно ли считать галлюцинацию менее «психотичной» или «шизофреничной» только потому, что это есть флэшбэк насилия (воспоминание насилия) (Ensink, 1992)?
11. Окажется ли оправданной возникшая недавно тенденция к переформулированию галлюцинаций (в случае выявления травмы, пережитой ранее), в «псевдогаллюцинации», «диссоциативные галлюцинации», «психозоподобные галлюцинации» и т.д. (напр. Bryer и др., 1987; Chu и Dill, 1990; Heins и др., 1990), а также последующим за этим изменениям в диагнозе – от «шизофренического» до посттравматического стрессового расстройства или диссоциативного расстройства и т.д. (Read, 1997)?
12. Докажут ли будущие исследования, что голоса, которые слышат жертвы сексуального насилия в детстве, воспринимаются ими только внутри их голов, за исключением случаев, если также имеет место злоупотребление алкоголем/наркотиками (Heins и др., 1990), или же будет доказано, что эти голоса слышатся ими как изнутри, так и снаружи, независимо от того, имеет ли у пациента место злоупотребление алкоголем/наркотиками (Ensink, 1992; Honig и др., 1998; Read и Argyle, 1999)?
13. Чему следует отдавать приоритет: преимуществу того, что пациентов, перенесших насилие, не будут называть «шизофрениками», а значит, им вероятнее всего назначат терапию, направленную на их травму, или же теоретической точке зрения относительно того, что изменение диагноза лишь еще больше укрепит распространенное мнение о том, что насилие не может стать причиной «шизофрении» (Read 1997)?

«Посттравматический диссоциативный психоз»?
14. Может быть вместо того, чтобы делить последствия насилия на несколько отдельных категорий (посттравматическое стрессовое расстройство, диссоциативные расстройства, шизофрения, пограничное расстройство личности и т.д.), более продуктивным будет рассматривать эти вызванные насилием симптомы данных нарушений как родственные компоненты длительного процесса, начинающегося с адаптивных реакций на ранние неблагоприятные события и развивающиеся в целый ряд взаимодействующих злокачественных расстройств в разнообразных личностных и межличностных сферах (Ensink, 1992; Morrison и др., в печати; Mueser и др., 2002; Putman и Trickett, 1997; Read и др., 2001b; Read и Ross, 2003; Resnick и др., 2003; Ross и Joshi, 1990)?

Стр. 241
15. Принимая во внимание, что, согласно определениям DSM, при посттравматическом стрессовом расстройстве повторное переживание травмы включает «галлюцинации и диссоциативные эпизоды флэшбэков», можно ли понимать, что 46-67% людей с острым психозом также страдают посттравматическим стрессовым расстройством (Frame и Morrison, 2001; McGorry и др., 1991; Shaw и др., 2002), и что ветераны боевых действий, страдающие данным расстройством испытывают больше шизофреничных симптомов – в частности галлюцинаций и паранойи – нежели те, кто этим расстройством не страдает (Butler и др., 1996; Sautter и др., 1999)?
16. Как понимать то, что между диссоциативными симптомами и позитивными симптомами шизофрении существует значительное пересечение (Ellason и др., 1996; Ensink, 1992; Greenfield и др., 1994; Nurcombe и др., 1996; Offen и др., 2003; Read и Ross, 2003; Ross и Joshi, 1990), что пациенты с диссоциативными нарушениями имеют в четыре раза больше позитивных симптомов, чем другие пациенты (Tutkun и др., 1998), что в группе пациентов, состоящей из 30 человек с диссоциативным расстройством идентичности все проявляли позитивные симптомы шизофрении (Kluft, 1987), а также, что в случае диссоциативного расстройства идентичности наблюдается больше позитивных симптомов, чем при шизофрении (Ellason и Ross, 1995)?
17. Не несут ли в себе уязвимость перед психозом те стратегии, которые люди используют для того, чтобы справиться с травмой (такие, как диссоциации, сверхбдительность) (Morrison и др., в печати Morrison и Petersen, 2003)?

Интеграция исследований в области травмы с психологическими парадигмами
Модель самотравмы (self-trauma model)
18. Помогает ли модель самотравмы (Briere, 2002) нам понять связь между симптомами посттравматического стрессового расстройства, диссоциативных расстройств и психоза? Согласно этой модели, обычно применяемой к посттравматическим стрессовым расстройствам, диссоциативным расстройствам и пограничным расстройствам личности, фрагменты воспоминаний о насилии и флэшбэки считаются попытками интегрировать травму, в то время, как стратегии избегания и оцепенения (такие, как диссоциации и злоупотребление психоактивными веществами) – это попытки регулировать аффект, «запущенный» в данном процессе?

Психодинамическая модель
19. Являются ли некоторые галлюцинации, связанные с травмой, флэшбэками, которые проецируются на окружающий внешний мир в качестве защиты против повторного переживания боли прошлой травмы (Read и др., 2003)?
20. Являются ли некоторые бредовые конструкции своего рода попытками объяснить эти галлюцинации, связанные с травмой, и что, несмотря на свою искаженность и дисфункциональность, они выполняет защитную функцию против необходимости вспоминать изначальную реальную травму?

Стр. 242
Когнитивная модель
21. Может ли исследование психологических процессов, лежащих в основе параноидного бреда (Bentall, 2003; Bentall и др., 2001; Freeman и др., 2002; Garety и др., 2001; см. также Гл. 14 и Гл. 20), с их фокусированием на нашей большей потребности устанавливать причинные объяснения (даже не точные), нежели способности переносить тревогу от незнания, и с их акцентом на внешних атрибуциях негативных событий как защите против депрессии, помочь нам понять содержание бреда связанного с травмой? Могут ли когнитивные модели также помочь нам понять психологические процессы, посредством которых травма связана с галлюцинациями (Birchwood и др., 2000; Garety и др., 2001; Morrison и др., в печати; Morrison и Petersen, 2003)?

«Травмогенная нейроразвитийная» модель
22. Что означает тот факт, что повышенная восприимчивость к воздействию стрессоров, обнаруженная в случае «шизофрении», состоит во многих случаях из продолжительных нейроразвитийных изменений в мозге, вызванных травмой на ранних этапах жизни? Свидетельством этого является то, что все структурные и функциональные различия между мозгом «шизофреника» и «нормального» взрослого человека совпадают с различиями между мозгом травмированных детей и не травмированных. Они (изменения) включают: сверхактивность гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси; дофаминовую, серотониновую и норпинефриновую аномалии, а также структурные различия, такие как повреждение гиппокампа, церебральную атрофию, увеличение желудочков и реверсивную церебральную асимметрию. Те же самые различия наблюдаются при сравнении детей с шизофренией, начавшейся в детском возрасте и без таковой (Read и др., 2001b).
23. Может ли травмогенная нейроразвитийная модель также объяснить некоторые когнитивные нарушения, связанные с шизофренией, которые также встречаются у детей, подвергавшихся насилию (Lysaker и др., 2001b; Read и др., 2001b), а именно: дефициты вербального функционирования (Heinrichs и Zakzanis, 1998) и интеллектуальный спад в детстве (Kremen и др., 1998)?
24. Как понимать то, что многие из последствий травмы отразившихся на развитие мозга, которые так сильно схожи с дисфункциями, обнаруженными в мозге «шизофреников» взрослого и детского возраста, также обнаруживаются среди других групп симптомов, связанных с травмой, в том числе в случае посттравматического стрессового расстройства и диссоциативных нарушений (Ito и др., 1993; Sapolsky, 2000)?

Половые различия
25. Сможет ли изучение воздействия травмы на развивающийся мозг ребенка (Perry и др., 1995) пролить свет на то, почему мужчины испытывают больше негативных симптомов, чем женщины, а также почему у мужчин начало «шизофрении» приходится на более ранний возраст (см. Гл. 13)?

Стр. 243
Оценка, формулировка и планирование лечения
26. Почему большинство случаев сексуального или физического насилия (как правило, свыше 70%) остаются невыявленными персоналом психиатрических служб, причем как в детских (Lanktree и др., 1991) так и во взрослых отделениях (Agar и др., 2002; Briere и Zaidi, 1989; Cascardi и др., 1996; Craine и др., 1988; Goodwin и др., 1988; Jacobson и Richardson, 1987; Lipschitz и др., 1996; Lothian и Read, 2002; McGregor, 2003; Read и Fraser, 1998a; Rose и др., 1991; Wurr и Partridge, 1996)?
27. А есть ли какая-либо польза от выявления психологического насилия или заброшенности (Thompson и Kaplan)?
28. Почему реакция служб психического здоровья в случае выявления факта насилия так часто бывает неадекватной (McGregor, 2003; Nelson и Phillips, 2001), особенно с точки зрения информирования, предоставления поддержки или лечения, или в плане донесения данного факта до сведения соответствующих правоохранительных служб или учреждений по защите (Agar и Read, 2002; Eilenberg и др., 1996; Read и Fraser, 1998b; Trojan, 1994)?
29. Почему людям с диагнозом психоз или шизофрения реже задается вопрос о насилии, которое могло иметь место в их жизни, нежели пациентам с другими диагнозами (Read и Fraser, 1988a; Young и др., 2001), и они реже получают адекватную помощь, когда факт насилия все же становится известным (Agar и Read, 2002; Read и Fraser, 1998b)?
30. Почему специалисты с твердой «биогенетической ориентацией» реже, чем их коллеги спрашивают лиц с диагнозом шизофрении о возможном насилии (Young и др., 2001), и почему психиатры, как правило, реже, чем другие специалисты данной области, проявляют адекватные действия в случае, если их клиенты открывают им информацию относительно имевшего место факта насилия (Agar и Read, 2002)?
31. Какие методы оценки, организационные стратегии и обучающие программы позволят повысить уровень информированности населения, а, соответственно, и доступность информации как для всего населения, так и для людей страдающих психозом в частности (Briere, 1999; Cavanagh и др., в печати; Read, 2000; Read, готовится к печати; Young и др., 2001)?

Лечение
32. Каково значение для установления терапевтических отношений того факта, что люди, которые слышат голоса (Jones и др., 2003) и потребители услуг психического здоровья (Lothian и Read, 2002) зачастую соотносят свои психотические переживания с насилием в детстве, но при этом специалисты сферы психического здоровья менее охотно усматривают эту связь (Lothian и Read, 2002)?
33. Какое лечение приносит пользу людям, которые переживают психоз и перенесли в детстве насилие (Goodman и др., 1997; Harris и Landis, 1997; Nelson и Phillips, 2001; Read и Ross, 2003; Rosenberg и др., 2001)?
34. Достаточно ли будет, для оказания помощи жертвам насилия в целом, существующих моделей травмы (Briere, 2002; Courtois, 1991; Herman, 1992), или же (Read и Ross, 2003) нам необходимо интегрировать психосоциальные методы лечения, которые, как показано в данной книге, оказываются эффективными в случае галлюцинаций и бреда?

Стр. 244
35. Насколько велика ценность группового подхода (Heins и др., 1990; Herder и Redner, 1991; Talbot и др., 1998)?

Экономические вопросы
36. Сколько средств можно было бы сэкономить, если бы жертвам детского насилия (психотикам или пострадавшим иначе) оказывалась своевременная помощь сервиса психического здоровья (Franey и др., 2001; Newmann и др., 1998)?

Профилактика
37. Что может вовлечь людей в профилактику психоза (см. Главу 18)?

Авторы не имеют однозначного мнения относительно ответов на данные вопросы. На многие из них ответить нельзя, поскольку не было проведено достаточного количества исследований. Однако мы признаем необходимость привлечения исследователей, клинических специалистов, а также управляющих и финансистов служб психического здоровья к решению этих вопросов. Слишком долго эти проблемы просто не замечались.

Решетников Михаил Михайлович. Какой кризис мы переживаем?

М.Решетников

КАКОЙ КРИЗИС МЫ ПЕРЕЖИВАЕМ?
Прогнозирование состояния, поведения и деятельности людей
в экстремальных и кризисных ситуациях

I

В публикуемом материале будут представлены общие закономерностей психических и поведенческих реакций людей, развивающихся в условиях острых экстремальных и кризисных ситуаций (с угрозой для жизни, утраты здоровья, материального и социального статуса). Во второй части публикации будет предпринята попытка экстраполяции этих закономерностей на современную социально-экономическую ситуацию, законы и механизмы развития которой, как предполагается, должны быть во многом аналогичными.

В основу предлагаемой гипотезы и прогноза легли многолетние исследования психических и поведенческих реакций больших масс людей в процессе стихийных бедствий, войн, экологических и техногенных катастроф (3-15), а также обобщения других авторов (1, 2, 16-22), посвященные массовой психической травме и кризисным реакциям в социуме.

Характерной особенностью наблюдаемых психических и поведенческих реакций во всех подобных ситуациях является определенная «автономность» их развития и относительно строгая последовательность сменяющих друг друга стадий, реализуемых в своеобразном «навязанном» режиме с достаточно четкими временными рамками и специфическими проявлениями на каждом конкретном этапе. При этом длительность и специфика первых (острых стадий) в большинстве случаев давала соответствующий прогноз на протяженность и характерные проявления всех последующих. Эта стадийность, как показывает многолетний опыт исследования массовых психических травм, характерна как для отдельных личностей, так и для больших масс людей, включая тех, кто принимает и реализует общественно значимые решения.

Перечислим эти стадии и дадим их краткую содержательную характеристику.
1. «Витальные реакции». При внезапной и мощной психической травме протяженность этой стадии составляет от нескольких секунд до 15 минут. Поведение практически полностью подчинено императиву выживания с характерным сужением сознания, нарушением восприятия времени, силы внешних и внутренних раздражителей. Моральная регуляция в этот период как бы «отключается». Достаточно типична реализация преимущественно инстинктивных форм поведения (ориентированных на спасение в первую очередь самого себя, затем - своей семьи и своего имущества) с последующим переходом в кратковременное состояние оцепенения. Существенно, что выход из этого состояния в ряде случаев связывается с внешним побуждением формальными или неформальными лидерами, роль которых в подобных ситуациях значительно возрастает.

2. Стадия «Острого эмоционального шока с явлениями сверхмобилизации». Как правило, она развивается вслед за состоянием оцепенения и длится от 3 до 5 часов. Характеризуется общим психическим напряжением, предельной мобилизаций психических и физиологических резервов организма и личности, обострением восприятия и увеличением скорости мыслительных процессов, проявлениями безрассудной смелости (преимущественно при спасении близких и своей собственности) при одновременном снижении способности к критической оценке ситуации, но сохранении возможности целесообразной деятельности (в ряде случаев – реализуемой хаотически).
3. Затем развивается «психофизиологическая демобилизация», которая, в среднем, продолжается до 3 суток. В этот период обычно приходит более ясное осознание масштабов той или иной личной или общественной трагедии, которое сочетается с заметным ухудшением психоэмоционального состояния и определенной «аутизацией» («уходом в себя»), преобладанием чувств растерянности и отчаяния, отдельными паническими реакциями (особенно при утратах близких, материального или социального статусов). Резко снижается моральная нормативность поведения, эффективность любой деятельности и мотивация к ней, страдают функции внимания и памяти, преобладают депрессивные тенденции, вплоть до отказа от каких бы то ни было попыток преодоления сложившейся ситуации. Резко возрастает количество ошибочных действий и решений. Возможна ситуационно обусловленная алкоголизация и реализация импульсивных действий преступного характера (в основном - в имущественной и сексуальной сфере). Ярко выражено (в ряде случаев – ничем не обоснованное) чувство вины и потребность его проекции вовне, в первую очередь – переадресация всех обвинений на наличную власть (и персонифицирующих ее лидеров), даже в случаях стихийных бедствий, которых последняя никак не могла предвидеть или предотвратить.

4. Последующая динамика состояния людей и их способности к рациональной деятельности определяются как спецификой и длительностью воздействия повреждающих факторов, так и причиненным индивидуальным или общественным ущербом. Вслед за стадией демобилизации (при относительно высокой вариативности сроков – через 3-12 суток) с достаточным постоянством наблюдается развитие «стадии разрешения», в процессе которой постепенно стабилизируется состояние, самочувствие и способность к рациональным решениям и деятельности, как отдельных индивидов, так и социума в целом. Тем не менее, у большинства пострадавших (до 70%) сохраняется пониженный эмоциональный фон, склонность к медлительности, ажитации и выраженная потребность вербализации воспоминаний о пережитом (преимущественно - негативного характера с элементами героизации собственной личности или своей референтной группы). Одновременно с этим наблюдается рост психосоматических жалоб, связанных с сердечно-сосудистой и нервной системами, а также желудочно-кишечным трактом. Характерны признаки острого эмоционального «выгорания» и хронического переутомления, даже если для последних нет явных причин.

5. «Стадия восстановления» психофизиологических функций, включая активное социальное функционирование, начинается преимущественно с конца второй недели после массовой психической травмы, и наиболее отчетливо проявляется в поведенческих реакциях: интенсифицируется и становится более адекватным межличностное общение, постепенно восстанавливается активная жизненная позиция и формируются предпосылки для новых планов на будущее. В то же время состояние соматической сферы на протяжении многих месяцев может оставаться без существенных позитивных изменений. В последующем у 10-12% пострадавших возможно развитие транзиторных и стойких психопатологических расстройств, которые можно было бы объединить понятием «отставленных реакций», развивающихся примерно через месяц (6-я стадия), и затем переходящих в 7-ю стадию - «отдаленных последствий». В качестве последних заслуживают особого упоминания: групповые и массовые неврозы в форме «вспышек» социальной нестабильности; появление ранее нехарактерных для данной местности, для конкретных категорий населения или социальных групп форм преступности; снижение межнациональной и межконфессиональной толерантности; рост первичной заболеваемости, включая психические расстройства, алкоголизм и наркоманию; падение рождаемости и распад семей. Если массовой психической травме подверглась некая изолированная территориально или та или иная отдельная социальная или национальная группа, описываемые проявления носят преимущественно локальный характер, тем не менее, всегда присутствует некоторая тенденция к генерализации «отдаленных последствий» на «сопредельные социальные пространства». Все эти негативные процессы обычно демонстрируют тенденцию к снижению в течение первых 2-3 лет, а затем вновь начинают нарастать, достигая 150-200% от исходного уровня через 10 лет (21, 22).

II

Исходя из того, что длительность и специфика первых (острых стадий) в большинстве случаев дает соответствующий прогноз на протяженность и динамику всех последующих, попытаемся экстраполировать установленные ранее закономерности на современный социально-экономический кризис. Примем за исходную точку наших (весьма приблизительных) расчетов период от начала кризиса в августе 2008 до первых реакций ведущих стран мира, направленных на спасение собственных экономик путем массированных финансовых «инъекций» в банковский сектор. Этот период, целью которого было исключительно выживание региональных финансовых систем (то есть, соответствовал периоду «витальных реакций») составлял от одного до двух месяцев. То, что банки всех стран использовали финансовую поддержку государства не всегда на четко обозначенные цели, в этой ситуации – также естественно (витальные реакции не предполагают размышлений о судьбе ближних, морали или нравственности – главное: спасти себя).

Вслед за этим мы явно наблюдали стадию «сверхмобилизации» интеллектуальных и управленческих ресурсов всех ведущих стран мира. Эта стадия, судя по всему (включая итоги форума в Давосе), все еще продолжается, так как никаких сколько-нибудь убедительных и обнадеживающих решений всемирной проблемы пока нет, включая отсутствие каких-либо ясных представлений о причинах и механизмах развития актуального мирового кризиса.

Экстраполируя временные параметры выявленных ранее закономерностей, мы может предположить, что эта стадия (сверхмобилизации с попытками найти адекватные решения) может продлиться от 12 до 18 месяцев (до 2010 года). Весьма вероятно, что именно такой период потребуется для формирования критической оценки ситуации, при этом, скорее всего, будет осознана потребность отказа от традиционных методов разрешения кризиса и безуспешность попыток возвращения мировой финансовой системы к status quo.

Как бы не хотелось делать прогноз о мало приятной стадии «демобилизация», скорее всего, ее также вряд ли удастся избежать. Можно предполагать распад экономических связей и упадок целых отраслей еще недавно эффективного производства или бизнеса, которые коснутся многих стран. В первую очередь можно было бы предполагать снижение спроса на высоко-затратные и не входящие в перечень жизненно важных товаров и услуг, перепроизводство которых уже давно и всем очевидно. Одновременно с ростом безработицы возможно массовое снижение моральной нормативности населения, рост алкоголизма, преступности и социальной напряженности в обществе. Если не появится каких-то прорывных идей и решений мирового масштаба, этот период может ориентировочно продлиться до 2012 года.

Последующая социально-экономическая ситуация будет определяться преимущественно степенью причиненного ущерба. Однако к этому периоду существенно повысится способность к реальной оценке ситуации, формированию прорывных идей и рациональных решений, которые, скорее всего, качественно изменят существующий мировой порядок, возможно - включая отказ от «канонических» идей либеральной модели экономики и их последующих модификаций. Вслед за этим начнется стадия восстановления, если исходить из предложенной гипотезы – к 2013 году.

III

Мы привыкли определять деньги как «всеобщий эквивалент», а в последние десятилетия – еще и как «специфический товар, не подлежащий длительному хранению» (14), и при этом совершенно не учитывается то, что они – отвлеченная категория, такая же, как совесть, нравственность или мораль. Их ценность – имеет исключительно психологическую природу и существует только в нашем сознании (в природе денег нет)¹. К этому следует добавить, что мы все еще не овладели методами рационального контроля над их использованием и обращением. Составляя часть института свободного рынка, они дают потребителю, казалось бы – самые эффективные, но на самом деле - весьма ограниченные возможности контроля над производством, не говоря уже о распределении прибыли. Порочность этого механизма усиливается в эпоху информационного взрыва путем навязываемого рекламой паранойяльного роста спроса на множество ненужных и многократно превышающих потребности личности и общества товаров и услуг – по сути, не обладающих никакой реальной потребительской стоимостью. Примечательно, что постепенно и сами деньги трансформируются в нечто подобное, приобретая исключительно количественные и утрачивая свои качественные характеристики («всеобщего эквивалента»).

В принципе, нужно быть психологически готовыми к тому, что воспоминания о нынешнем социально-экономическом кризисе, как о чем-то принадлежащем прошлому, будут возможны не ранее 2015 года. Самое главное в этой ситуации – поддержание социальной стабильности в обществе и сохранение доверия к власти, что налагает особые обязательства на все действующие партии и движения, на власть – ответственность за активное предотвращение любых попыток дестабилизации, а на гуманитарное сообщество – за активную социальную терапию. Этот тезис не стоит воспринимать, как призыв «победить кризис введением автократии»; он предполагает, прежде всего, твердую политику государства с опорой на здоровый ресурс общества с постепенным формированием качественно иного уровня общественного доверия и социального партнерства между властью и народом.

Самостоятельной задачей является максимальное раскрепощение частной инициативы и последовательная стимуляция личной ответственности граждан, способных к преодолению затяжного кризисного периода на основе самозанятости в реальном секторе экономики и самообеспечения, в первую очередь – продуктами и товарами первой необходимости. Пока, как представляется, преобладает установка на преемственность и приверженность либеральным ценностям в сочетании со своеобразным консервативным прагматизмом. Причины достаточно очевидны: нет новой идеологии мирового общественного развития и, соответственно, нет идеологии преодоления кризиса, также как и реальной межпартийной и научной дискуссии. Предлагаются многочисленные проекты и предпринимаются попытки сугубо «технических подходов» к проблеме: «Что сломалось и как исправить?» Но главный вопрос состоит в том, что эти «что», «где» и «как» - относятся к тому, чего мы пока не знаем, а именно: не присутствуем ли мы при очередном повороте колеса истории? Мы (россияне) долго привыкали к мысли о безвозвратной гибели коммунизма, но пока даже не допускаем мысли о том, что такая же участь может ожидать и его alter ego. С этой точки зрения, у нас, переживших смерть мифа «о светлом будущем всего человечества», есть некоторое преимущество в оценке наличного состояния «общества потребления и всеобщего благоденствия» (по сути – такого же мифа).

По каноническому определению, реальный сектор экономики связывается с 3 факторами: материальным производством, получением прибыли и наполнением бюджета. В условиях затяжного кризиса, вероятно, можно было бы сузить это понятие до «материального производства товаров и услуг, необходимых для обеспечения жизнедеятельности населения», включая образование, науку, культуру и здравоохранение. В этот список, безусловно, должна быть включена оборона, ибо, как свидетельствует история, экономические противоречия во многих случаях перерастают в военные конфликты.

Для всех остальных сфер экономики, даже, несмотря на их важность для наполнения бюджета, таких как сфера развлечений, предметы роскоши, социально-пагубные товары и услуги (алкоголь, табак, казино и т.д.), а также для рекламы, и особенно - рекламы расточительного стиля жизни, следовало бы создать существенные ограничения (не столько законодательные, сколько моральные, с опорой, как уже отмечалось - на здоровый потенциал общества). Несмотря на предолимпийские годы – здесь можно было бы упомянуть и спорт, который уже давно является высоко-затратным коммерческим предприятием, где соревнуются не столько люди, сколько технологии, и все это имеет весьма сомнительное отношение к проблеме сохранения и укрепления здоровья нации. В тоже время требуется особое внимание к социально-психологическим факторам, в первую очередь - пропаганде собственной ответственности (за себя и свою семью) и упорного личного труда граждан, как единственного способа достижения материального и социального благополучия. Многократно декларируемая стабильность социальной поддержки государства, которую Председатель Правительства РФ 26 февраля 2009 назвал «социальным демпингом», вряд ли обладает стимулирующим и мобилизующим эффектом, скорее - наоборот.

В последние месяцы стал очень модным тезис о санации экономики, в первую очередь убыточных предприятий. Эта, казалось бы, здравая мысль, при более пристальном взгляде может оцениваться как адекватная лишь для периода стабильности, как в социуме, так и на рынке труда. Санация, безусловно, нужна, но не столько в экономике, сколько в сфере общественной морали и нравственности на всех уровнях. И в этих обеих сферах требуются прорывные решения. Хотелось бы надеяться, что они возможны. В частности, в то время, когда во всем мире идет сокращение рабочих мест, должно существовать решение, обеспечивающее их увеличение, в том числе не только для граждан страны, но и для уже имеющихся и потенциальных мигрантов. Такое решение было бы стратегически чрезвычайно важным, особенно для пост-кризисного этапа развития страны.

В целом, нынешний кризис весьма условно можно именовать «экономическим». Он не связан с неурожаем, перепроизводством, истощением энергоносителей, человеческих, водных или иных ресурсов. Как представляется, его причины непосредственно связаны с кризисом тех гуманитарных концепций, которые лежали в основе формирования современного общества.

В заключение следует подчеркнуть, что здесь излагается только психологический прогноз, который весьма «уязвим» и не может рассматриваться вне связи со всеми другими факторами – экономическими, политическими, социальными, идеологическими, экологическими и т.д. Тем не менее, необходимо особо отметить, что кризис переживает не экономика, а люди и, следовательно, программа антикризисных мер должна в первую очередь апеллировать к сознанию людей, к наполнению их жизни содержанием и смыслом – зачем и ради чего им следует не «потерпеть» еще раз, а преодолеть эту историческую (для нас всех) и жизненную (для каждого) ситуацию. Нет сомнений, что кризис будет преодолен, но уже сейчас нужно думать о том – какими мы выйдем из него?

________________
¹ Позволю себе высказать предположение, что существуют особые отношения между такими отвлеченными категориями, как деньги и мораль: чем ниже уровень государственной и общественной морали, тем больше власть денег. Вектор этого процесса достаточно хорошо известен. Однако, этот процесс имеет определенные ограничения.

Литература
1) Боулби Дж. Создание и разрушение эмоциональных связей. – М.: Академический проект, 2004. – 232 с.
2) Калшед Д. Внутренний мир травмы. – М.: Академический проект, 2001. – 368 с.
3) Решетников М.М., Баранов Ю.А., Мухин А.П., Чермянин С.В. Психофизиологические аспекты состояния, поведения и деятельности пострадавших в очаге стихийного бедствия (Спитакское землетрясение) // Психологический журнал АН СССР. 1989. Т. 10. № 4. – с. 125-129.
4) Решетников М.М. Психологические основы прогнозирования эффективности боевой деятельности личного состава // Рукопись диссертации на соискание ученой степени доктора психологических наук. – Ленинград: Военно-Медицинская Академия, 1989. - М.: Инв. № 766-сс Института Психологии РАН. (Рассекречено в 2008).
5) Решетников М.М., Баранов Ю.А., Мухин А.П., Чермянин С.В. Уфимская катастрофа: особенности состояния, поведения и деятельности людей // Психологический журнал АН СССР. 1990. Т. 11. № 1. – с. 95-101.
6) Решетников М.М., Баранов Ю.А., Мухин А.П., Чермянин С.В. Психофизиологические аспекты состояния, поведения и деятельности людей в очагах стихийных бедствий и катастроф // Военно-медицинский журнал МО СССР. 1991. № 9. – с. 11-16.
7) Решетников М.М. Как построить индивидуальную программу антикризисного поведения // СПб.: Психологический журнал, 1998. № 10 (37) – С. 12-15.
8) Решетников М.М. Психологические аспекты локальных войн. // Россия и Кавказ – сквозь два столетия. – СПб.: Звезда, 2001. – С. 269-277.
9) Решетников М.М. Глобализация – самый общий взгляд // СПб.: Телескоп, 2002. № 1. – С. 3-9.
10) Решетников М.М. Бедность в современной России: анализ проблемы. – М.: Научно-экспертный совет при Председателе Совета Федерации РФ Федерального Собрания РФ, 2003. – с. 131-142.
11) Решетников М.М. Современная демократия: тенденции, противоречия, исторические иллюзии // Психология власти. Материалы международной конференции «Психология власти» под ред. А.И.Юрьева. – СПб.: СПбГУ, 2004. – С. 68-76.
12) Решетников М.М. Психическая травма. – СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2006. – 322с.
13) Решетников М.М. Психическое расстройство. – СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2008. – 288 с.
14) Решетников М.М. Психология коррупции. - СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2008. – 128 с.
15) Решетников М.М. Неочевидный образ будущего // - М.: Стратегия России, № 4 (52) – 2008. – с. 61-70.
16) Фрейд З. Своевременные мысли о войне и смерти // Russian Imago-2001. Исследования по психоанализу культуры. – СПб.: Алетея, 2002. – с. 30-48.
17) Ясперс К. Смысл и назначение истории. – М.: Республика, 1994. – 527 с.
18) Freidman M. Post Traumatic Stress Disorders. The Latest Assessment and Treatment Strategies. – Kansas City: Compact Clinical, 2000. – 108 p.
19) Horowitz M.J. Stress Response Syndromes: Character Style and Dynamic Psychotherapy // Archives of General Psychiatry. 1974. # 31. –pp. 768-781.
20) Miller T., Martin W., Spiro K. Traumatic Stress disorder // Comprehensive Psychiatry. 1989. Vol. 30. –pp. 139-148.
21) Najarian L.M. Establishing Mental Health Services in former Soviet Union: the American experience after the earth- quake // Bridging Eastern and Western Psychiatry: 2004. Vol. II. N 1. pp. 37-45.
22) Volcan V. Traumatized Societies // Violence or Dialogue? Psychoanalytic Insight on Terror and Terrorism. – London: International Psychoanalytic Association, 2003. –pp. 217-247.

Решетников Михаил Михайлович. Фрейд без оговорок

Интервью, которое накануне очередного дня рождения З.Фрейда проф. М.Решетников дал московскому журналу «Итоги» (опубликовано в № 12-2008, стр. 90-92)

«Когда в 1994 мне предложили выступить перед Президиумом Отделения философии, социологии, психологии и права Российской Академии Наук с докладом об актуальности изучения Фрейда, уважаемые ученые, которые не читали Фрейда, но привыкли его ругать, спрашивали: «Зачем вообще нам нужна эта идея Эдипова комплекса?» – рассказывает Михаил Решетников, доктор психологических наук, профессор, ректор Восточно-Европейского Института Психоанализа. – Приходилось объяснять, что Эдипов комплекс это просто один из феноменов, описанных Фрейдом, а вообще-то у него 26 томов, и в них тысячи идей. Они удивились – неужели? Чтобы таких «удивляющихся» было поменьше, мы и затеяли уникальный труд – издать всего Зигмунда Фрейда.

- Почему, собственно говоря, никому до вас в России не пришла в голову такая простая мысль – издать полное собрание сочинений Фрейда, одного из самых ярких ученых XX века?

- Для того, чтобы издавать Фрейда, нужна не идея, а множество знаний. Мы, прежде чем решиться на это, учились и работали 17 лет. И когда выросли специалисты - квалифицированные переводчики с высшим филологическим и психоаналитическим образованием – только тогда это стало возможным. Переводить Фрейда не зная его от начало до конца, как романы или фэнтази, нельзя.

- Вы взялись за этот труд, «чтобы было», или ставили себе какие-то масштабные задачи?

- Во-первых, со всей ответственностью могу утверждать, что в России Фрейд еще не то что не понят, а даже не прочитан, хотя по опросам журнала «Тайм» Фрейд входит в список из 100 гениев, изменивших облик второго тысячелетия. У нас, знают, разве что, выражения «Эдипов комплекс», «оговорка по Фрейду», да помнят, что Фрейд что-то говорил о снах и сексе. Хотя тема секса у Фрейда далеко не основная. Наша задача – донести Фрейда во всем его многообразии, чтобы наконец стало понятно, почему его исследования органически вошли в современную психиатрию, в психологию, в психотерапию, в культуру, в социальную жизнь, в кинематограф.

- Что особенного в вашем издании, чего еще не знает образованный российский читатель?

- К сожалению, даже просвещенный читатель не знает практически ничего. И даже краткий пересказ открытий Фрейда занял бы страниц сорок. Мы переводим Фрейда с языка оригинала, а многие его работы у нас выходили в переводе с английского, в котором было много ошибок, так как переводчик Джеймс Стрейчи немало дописывал, исправлял Фрейда, считая, что имеет на это право как его ученик. Мы сверяем русские тексты с оригиналом вместе с нашими австрийскими и немецкими коллегами, даем исторические и методические комментарии к текстам, даем на на каждой странице ссылки на немецкое и английское издания. Во введении к каждому тому описываем, что было до Фрейда, а в приложениях – как эта работа проецируется в современную психотерапию, социум и культуру... Только очень ленивый никогда в жизни не слышал про случай Анны О., но до нашего издания он существовал только в пересказе, и ни разу на русском не публиковался.

- Почему эта работа интересует вас, как ученого – понятно. Но зачем это нужно массовому читателю?

- Простой пример: до Фрейда все врачи, если к ним приходил пациент и жаловался, что у него болит, например, сердце, а при обследовали оказывалось, что все в норме, обычно заявляли пациенту – «это у вас субъективное». Фактически, получалось, что пациент лжет. А на самом деле, что-то было «принято близко к сердцу», и оно действительно болит. Именно Фрейд первым сказал, что субъективное имеет такое же значение, как и то, что мы именуем объективным, а душевная боль – не менее значима, чем физическая. Но психические травмы и переживания бесполезно лечить таблетками – они должны быть или отреагированы или высказаны. Фрейд одним из первых заметил: ни один человек в мире никогда не был выслушан... «Ладно, сынок, потом расскажешь, я сейчас занята», – отмахивается даже любящая мать от ребенка... Мне пациентка говорит: «Я не знаю – зачем я вам эту ерунду уже десятый раз повторяю?» А я ей отвечаю – если надо, хоть сотый. Раз она об этом говорит, значит, это важно, и что-то осталось невысказанным.

- По-моему, именно этим желанием быть услышанными и понятыми мы отличаемся от животных...

- Я вам сейчас выскажу «крамольную» мысль: нередко и в семье, и в государстве основная проблема заботы о людях сводится к обеспечению едой, теплом, жильем и т. д. – точно такие же проблемы решаются в животноводстве. А человек, прежде всего, нуждается в духовном наполнении и осмыслении своего существования. Сейчас мы все чаще сталкиваемся с пациентами, которые приходят и говорят: «У меня все есть – работа, квартира, машина, дача, семья, любовница, весь мир объездил – а я несчастлив, и вообще не понимаю – зачем мне все это?» Это проблема утраты смыслов, которую многие пытаются «заспать», «залюбить», «запить», избавиться от нее через экстремальные виды спорта или путем невротического шопинга. Решение этой проблемы всегда есть, и оно всегда индивидуально, но человек не может его найти. А мы – помогаем найти.

- Вы думаете, что издание полного собрания сочинений Фрейда поможет людям найти смысл жизни?

- В первую очередь, это поможет специалистам сдвинуться с мертвой точки в понимании, что такое человек, и как функционирует психика. Целый пласт науки в этой сфере еще не освоен. Нельзя двигаться дальше, не пройдя предшествующего этапа развития, поэтому мы сейчас нередко движемся не вперед, а в сторону – к магам, прорицателям, колдунам. Вся современная психотерапия и психосоматическая медицина – из психоанализа. Как можно подняться до уровня мировой медицины и психотерапии, не зная Фрейда? То же самое можно сказать об искусстве, литературе, понимании самого себя и социальных процессов. Ведь, фактически именно с Фрейда начинается то, что мы называем постмодернизмом. Дали говорил, что если бы не Фрейд, он никогда бы не смог быть тем, кем стал. Современное кино, начиная с Фелинни, Висконти, Палански, Антониони, наш Тарковский – это также психоанализ. В принципе, можно не любить психоанализ, но нельзя быть образованным человеком, не зная его. А у нас пока преобладают критики, не прочитавшие ни одной серьезной работы по психоанализу.

- Трудно представить, чтобы в России психоанализ станет таким же явлением, как в Америке или Европе. Для американцев визиты к психоаналитику – это часть жизни, а мы к терапевту идем, когда уже лекарства не помогают!

- Все меняется. Повторю еще раз – на психоанализ пока есть только мода, но он еще не прочитан и не понят. Тем не менее, через психотерапевтический центр нашего Института каждый день проходит около ста человек. Преимущественно, это средний класс – человек всегда вначале решает материальные проблемы, а затем – испытывает потребность обратиться к духовным. Растет спрос на детский психоанализ, но пока не хватает специалистов, а детских неврозов – все больше. Мы только сейчас начинаем понимать такие явления, как «шизофриногенная семья», где ребенка, по сути дела, доводят до состояния патологии, а потом приходят к психиатру и говорят: «Мы больше не можем этого выносить, заберите его в психушку!» В обществе существует много ложных представлений, например, о том, что сильная личность должна справляться со своими проблемами самостоятельно - полная глупость! У каждого человека бывают ситуации, когда ему нужен другой, а типично русский вариант «терапии» – пожаловаться на жизнь под рюмку на кухне друга – во многих случаях ничего не дает. - Нужен специалист.

- Очередной том называется «Психопатология обыденной жизни». Это касается семейной жизни?

- И семейной, и социальной. Пересказывать его – нереально. Фрейд обладал «острым зрением» и описал множество феноменов, которые все видели тысячи раз, но не замечали. Простой пример: пациентка рассказывает: «Мама никогда мне ничего не запрещала, спросишь – можно пойти...? - Иди, доченька. Но всем своим видом давала понять – даже не вздумай этого делать!» А ребенок, и затем взрослая женщина, так и не знает – какое же принять решение? Еще пример: мать постоянно твердила подрастающей дочери – ты такая некрасивая, неуклюжая, кто только тебя такую возьмет? И на протяжении длительного времени женщина - интересная с красивой фигурой - не могла отказать в близости ни одному мужчине, который обращал на нее внимание. Или – мать застает сына за мастурбацией и кричит: «Если ты еще хоть раз это сделаешь, станешь импотентом!» В результате сын долгие годы не мог завести семью: как только у него снижался, что естественно в любых длительных отношениях, сексуальный интерес к женщине, он тут же разрывал отношения, опасаясь, что «пророчество» матери сбывается. Испортил жизнь не одной женщине. Материнская травма – самая страшная.

- Интересно, если человека избавить от всех этих комплексов и воспоминаний – что от него останется?

- Избавиться от воспоминаний нельзя. Это часть личности. Но и к ним, и к комплексам можно адаптироваться, даже к патологическим. Фрейд говорил, что зверя в себе легче укрощать, когда знаешь его повадки. А горе – должно быть выплакано. Именно Фрейд ввел такое понятие как «собственная работа горя», которое имеет свои этапы и стадии. Забыть – нельзя. Более того, никто с этим не согласиться. Например, человек потерял ребенка, но на вопрос – согласился бы он, чтобы этого ребенка просто не было, и не было бы тогда этого горя – он всегда ответит отказом, потому что и память, и горе – это то, что принадлежит ему.

- Если было бы можно провести психоаналитический сеанс обществу, что бы вы ему сказали?

- Не только для меня, а для многих моих коллег, становится все более очевидным, что в современном обществе (не только в России) происходит своеобразный «параноидальный сдвиг». Если в предшествующие эпохи мы жили и действовали в рамках типично невротического паттерна поведения – со склонностью думать, сомневаться, переживать, сострадать, бороться за справедливость, заботиться о сирых и убогих, даже несмотря на то, что все это было связано с расточительностью огромных ресурсов, то сейчас мы явно смещаемся к параноидальному типу: действовать! И как можно агрессивнее (реклама должна быть агрессивной, продажи – агрессивными, силуэты модельеров, лозунги партий и т. д.). Для чего? - Чтобы победить, хотя – кого победить: никем не обозначено. Да и неважно. Если что-то происходит, самое главное – срочно найти виноватого, а затем обосновать: это не я угрожаю, а мне угрожают, а я лишь предпринимаю превентивные меры... И так на всех уровнях – в отношениях между между людьми, нациями, народами и странами. Это путь в безумие.

Беседовала Наталья Шкуренок

Сунягин Герман Филиппович. О двух великих страхах

Сунягин Герман Филиппович. Эрос многоликий

Проф. Герман Сунягин

Самым интригующим во взаимоотношениях полов, конечно, является та катарсическая эмоция, которая запросто даётся нам в желанном половом акте, а вне его, допустим, в творческом процессе - только ценою огромных усилий. И природа подарила нам эту эмоцию не спроста, ею отмечена самая важная для всего живого функция - репродуктивная, Она обеспечивает гарантированный интерес мужских и женских особей к половым особенностям их телесной организации, подобно тому как буйство красок и мёд на цветах, являющихся половыми органами растений, обеспечивает их опыление. И здесь мы люди от всех других живых существ не очень отличаемся Различие же состоит в том, что у животных сексуальная эмоция жестко связана с продолжением рода, без необходимости в оплодотворении половой контакт практически невозможен. У людей же эта эмоция отделяется от зачатия и приобретает самостоятельное значение. Как подсчитали сексологи, из 5000 половых контактов, осуществляемых средним человеком к семидесяти годам, репродуктивное значение имеет не более 15. Вот эта порождаемая самой природой эмоционально нагруженная энергия, выходящая далеко за пределы природной необходимости и в этом смысле приобретающая самоценное значение, со времён древних греков и именуется Эросом. Как же используется людьми эта избыточная с природной точки зрения энергия, которая, преодолевая страх и агрессивность, естественные при тесном физическом сближении живых существ, постоянно влечёт мужчин и женщин друг к другу?.
По-видимому самой простой формой следует считать так называемый «таитянский секс», который будоражил воображение многих утончённых европейцев в преддверии новейших времён. Если какая-то ограниченная общность людей живёт на неком удалённом острове, где нет проблем ни с едой, ни с одеждой, ни с жилищем и где нет съёмочной группы, организующей для них эффектные приключения, то чем же люди могут себя серьёзно занять? Только друг другом, а поскольку никакой запретительной морали практически ещё нет, то люди следуют просто за естественно данными влечениями. т.е. «занимаются любовью». Это занятие составляет стержень всей их нехитрой культуры: совместных трапез, танцевальных обрядов, ухода за телом, Даже воспитание подрастающего поколения строится вокруг обучения умению доставлять удовольствие половому партнёру. Такой Эрос, видимо, можно назвать инфантильным, поскольку в нём эротическая энергия используется также, как вымещают свою энергию ещё не озабоченные жизненными заботами дети.
В цивилизованных обществах такая энергия всегда
определённым образом канализируется, ибо в определённом контексте она социально опасна, и используется не только для развлечения и удовольствий. Практически любая цивилизация не пускала её на самотёк, а изыскивала приёмы, чтобы подчинить эту самую мощную позитивную эмоцию главным жизненным ценностям.
Индуистский мир с его идей преодоления связей обыденной необходимости ради достижения некоего индивидуализированного и вместе с тем астрально-возвышенного состояния придавал Эросу исключительную роль как надёжному способу практически подтвердить, что нашему телу могут быть свойственны другие далеко не обыденные состояния хотя бы мгновенной погружённости во что-то другое, способное его в себе растворить. Половой экстаз и оказывался таким состоянием, а вызывающий его оргазм оборачивался некой сладкой «маленькой смертью», действительно на время переносящей нас в некое невероятное состояние явно не обыденного свойства.. Для этого разрабатывалась сложнейшая сексуальная техника и терминология, которая была наглядно представлена в храмовых рельефах, свободных от всяких моральных или даже эстетических ограничений. Это только Эрос, но использующий все заключённые в нём потенции для достижения других в сущности не эротических целей
Общественно-утилитарные. в сущности опять же не эротические цели преследовал и древнекитайский, конфуцианско-даосистский Эрос. Центральной идеей в этом мире была идея сохранения высшего мирового порядка, что достигалось прежде всего за счёт обеспечения равновесия между двумя разно направленными силами - инь и янь. А одним из центральных воплощений этих начал было мужское и женское начало.. Через половой контакт люди, взаимно «подзаряжаясь», как бы уравнивали свои энергетические потенциалы и делали жизнь равновесной и устойчивой. Главную роль в таком Эросе играл, конечно, не экстаз, а спокойная приятность и продлённость полового взаимопроникновения. На старинных китайских гравюрах мы можем видеть любовников, которые войдя в половой контакт, ведут между собой спокойную беседу. Повествовательно-бесстрастно с многочисленными частными подробностями, по принципу «как было дело», описывается половые контакты и в китайском классическом романе В европейской практике такие подробности могли заинтересовать только следствие или психотерапевта, в обыденном контексте это просто порнография.
Ислам формировался как идеология мобильных боевых отрядов, культивирующих прежде всего воинскую доблесть.. Такая идеология естественно приобретала сугубо маскулинный характер, что в полную меру сказалось и на исламском Эросе. Конечно, мужчины, испытавшие лишения военного похода, необычайно охочи до женских прелестей, поэтому исламский Эрос своеволен и самодостаточен. Главное в нём - мера прямого полового наслаждения, которая, обычно, гиперболизируется. Исламский рай - это затаённая мужская мечта о неком волшебном гареме, который не только полон желанных и доступных женщин, но и каждый попавший туда мужчина обладает половыми возможностями нескольких десятков мужчин, так что может поиметь за день сотню женщин Исламский Эрос, таким образом, с одной стороны, жадно и естественно сладострастен, с другой стороны, сконструирован лишь в соответствии с мужскими эгоистическими вожделениями, что его существенно деформирует, ибо как же можно испытать полноту эротического наслаждения, если оно не отражается в партнёре? Эта несимметричность компенсируется в данном случае чувством собственнической власти над женщиной, т.е. чем-то опять же посторонним для Эроса. Кроме того, изобилие присвоенных женщин в одном случае с необходимостью влечёт их недостаток в другом, а значит за ними необходим бдительный присмотр, который на деле оборачивается жёстким эротическим ригоризмом, как и необходимостью нейтрализации оставшихся без женщин мужчин, Их, как известно, либо кастрировали, либо переадресовывали их неудовлетворённое вожделение на других харизматических мужчин, призывающих к жертвам во имя некоего справедливого возмездия.
Античные греки обнаруживают в Эросе новое, неведомое ранее измерение - эстетическое. И индуистский экстатический Эрос и китайский общественно полезный по существу эстетически нейтральны. Для греков эротическое устремление это прежде всего стремление к совершенству, а эротический объект должен быть зримым образом красоты. В последующем такое понимание эротики будет возрождено живописцами ренессанса и станет само собой разумеющейся составляющей новоевропейского, а значит и общечеловеческого сознания. Эта во всех смыслах благостная новация отягощена, однако, часто замалчиваемым обстоятельством, связанным с тем, где и в какой связи эта новация формировалась. Как известно, свободный эллин проводил своё время в «деятельном досуге» в палестре или на агоре, где люди были заняты прежде всего публичным совершенствованием своих телесные и ораторские достоинств. Эти устремления выливались естественным образом в потребность сличить их результаты, соревнуясь друг с другом, как и в потребность удивить и облагодетельствовать своими достоинствами неофитов. А поскольку среда эта была исключительно мужской, то этими неофитами оказывались юноши-подростки. Опытные члены сообщества окружали их вниманием и заботой, делали им подарки и приглашали погостить на загородные виллы Собственно на общении с такими юношами и сформировалось представление об Эросе как неком эстетически бескорыстном влечении, не отягощённом женскими бытовыми обстоятельствами, связанными с менструацией, беременностью и тем более деторождением. К тому же юноши быстро вырастали, набирались взрослого опыта, теряли эстетически столь привлекательную половую неопределённость своих форм, так что былое с педофильским оттенком влечение со стороны взрослых мужчин естественным образом проходило и всё можно было начинать сначала. Так что эллинское наследие, подарившее нам само слово «Эрос», столь же противоречиво, как и всякое другое.
Впрочем наше европейское представление об Эросе вырастает непосредственно не на базе эллинских, а на базе наших собственных христианских противоречий в осмыслении проблем пола Христианство, как известно, находится под влиянием двух существенно различаюшихся источников. Во-первых, ветхозаветных, вполне соответствующих традиционному духу Ближнего Востока. В них, несмотря на отдельные языческие вкрапления вроде «Песни песней», эротическое влечение по большей части трактуется как конкурент беззаветной преданности богу. И ортодоксальное христианство очень часто обращалось к вошедшим в Библию строгим моисеевым запретам и даже порою шло дальше, трактуя женское начало как коварный сосуд греховного соблазна и вводя разнообразные ограничения даже на брачные отношения. И это древнеиудейское начало, против которого в сущности и была направлена новозаветная проповедь, стало бессознательной составляющей европейского сознания, образуя собой своеобразное поле напряжения, в котором приходилось жить европейскому Эросу, всегда испытывающему самоуничежительное чувство вины.
Другим источником христианства является реформаторская проповедь Иисуса из Назарета, которая поначалу, не будучи причёсаной церковными иерархами, несомненно носила ешё более антииудейский характер, чем это явствует из «Нового завета». И прежде всего, пожалуй, это выражается в принципиально другой роли женского начала в проповеди и окружении Иисуса. Он провозглашает безусловное равенство мужского и женского начала перед высшими силами, чужд ветхозаветному морализированию на сексуальной почве, а в его окружении важную роль играют женщины, даже бывшая блудница. Да и сам он в сущности некий андроген, т.е. будучи мужчиной, обретает свою власть над окружающими с помощью терпения, проницательности, душевной мягкости, т.е. качеств традиционно считающихся женскими добродетелями. Но самое главное - это то, что мир согласно Иисусу, преобразится не благодаря соблюдению строгостей внешних предписаний, а благодаря индивидуальному преображению на основе осознания внутреннего свободного желания, влекущего человека к добру , т.е. благодаря всё тому же Эросу, но лишённому эгоистической телесной ограниченности через вплетение его в бескорыстно-возвышенные движения души, Такая включённая в круг наших возвышенных устремлений эротическая энергия, предпологаюшая не присвоение, а удовлетворение объекта нашего влечения даже ценой собственных страданий, называется Любовью. Вот в форме Любви, соединяющей парадоксальным образом инстинктивную телесную эмоцию с благостной рефлексией и живёт новоевропейский Эрос. Его телесная составляющая, столь важная во всех известных формах Эроса, оказывается здесь лишь поводом для полного страсти осмысления того, как преодолевалась исходная разделённость любовников, как согласовывалась с принципами расхожей запретительной морали экстаз их физического взаимопроникновения, как переживалось это потрясение в мелочных заботах повседневной жизни. Именно такими оказываются встречи с Эросом для юного Вертера или мадам Бовари. Их главными эротическими органами оказываются сердце и голова. В этом смысле новоевропейское сознание, опять же в отличии от всякого другого, способно быть тотально эротичным, захватываюшим человека целиком и даже ставящим его перед вопросом жизни и смерти. Фрейдизм с его пансексуализмом мог возникнуть только на европейской почве с её весьма специфическим Эросом, мыслимом, конечно же, евролпоцентристски, как Эрос вообще.
Современный Эрос продукт переломного для человечества ХХв. Его повивальной бабкой является либерализация половой морали, идущая параллельно с обнажением женского тела, начавшегося с социальных потрясений Первой мировой войны и выразившихся в частности в дефиците мужского населения. Либерализация и обнажение плюс современная мобильность и надёжная контрацепция превратили Эрос в лишённый какой-то сложной духовной коннотации уже знакомый нам инфантильный секс, имеющий развлекательно-игровую природу. Многих серьёзных людей это очень тревожит, они усматривают в этом признаки деградации нынешнего общества. Конечно, массовый играющий Эрос не сопоставим по своей душевной напряженности со штучной Любовью «на всю жизнь» классических времён, как, впрочем и со скучной детородной рутиной простого люда того времени. Но он никак не противоречит человеческой природе. То значительное время, которое разделяет у человека возбуждение от разрядки и которого нет ни у одного другого животного, дано нам создателем не для аскезы и не для сульбоносных сомнений, а для свободной игры наших эротических сил. Да и культ вторичных половых признаков, составляющий беспроигрышную фишку современной массовой культуры, по-видимому, как свидетельствуют уже палеолитические Винеры, древнейшая форма духовно-символической деятельности, т.е. свойственен нам людям от природы и может быть подавлен лишь искусственными мерами. Так что Эрос играющий, вполне соответствующий и вызову времени и универсальным императивам человеческой природы, вряд ли стоит считать крушением основ. Тем более, что полинезийцы, практиковавшие такой Эрос, скорее всего были счастливее тех, кто пережил испытание Любовью.
Впрочем, мы находимся лишь у порога новой эротической эры, и было бы рискованно уже сейчас делать относительно неё некие общие выводы. Широкое распространение игрового тинейджерского секса в современном обществе, прошедшем с первобытных времён длинный путь к душевной и физической утончённости немалого количества своих представителей, рано или поздно приводит к пресыщению пикантностями обретённой половой свободы и связанным с нею «разволшебствлением» интимной жизни. Конечно, это не может не приводить, по крайней мере на первых порах к росту привлекательности, особенно в немалых ныне богемных кругах, разнообразных отклоняющихся форм эротического поведения. «Меня тянет к тому, что отходит от нормы»- признаётся, например, такой гламурный авторитет как Моника Беллуччи. Однако, вряд ли можно полагать, что поиски новых, более острых форм эротических переживаний могут удовлетвориться просто отходом от гетерогенной нормы. Мне представляется, что эротический потенциал гетерогенных отношений, за которым стоит колоссальный опыт природы и культуры, сфокусированный хотя бы в том же культе вторичных половых признаков, гораздо выше «оригинальности» гомогенного соития. Впрочем, вымывание моральных ограничений традиционного секса, придававших ему эмоциональную нагруженность от остро переживаемого чувства вины, вовсе не устраняет статусных ограничений, преодоление которых может обеспечить не менее острую эмоцию.. Скажем, секс со «звездой» или с общепризнанно успешным мужчиной. Для некоторых людей такого рода секс, как свидетельствуют факты, может составить смысл их бытия.
Но самый значительный эротический ресурс заключён, по-видимому, в возможностях загадочного женского оргазма как одного из завоеваний сексуальной революции Будучи вообще исключительным психосоматическимким феноменом, предстающим как душевное потрясение, вызванное вторжением в наше тело абсолютной другости и в этом смысле некой «маленькой смертью», женский оргазм отмечен ещё и тем, что он может быть ориентирован не только генитально, как у мужчин, но и быть связанным с любой другой частью женского тела или даже запускаться некими внетелесными обстоятельствами. В силу этого игры вокруг взаимного, а по существу прежде всего проблемного женского оргазма, без чего в нашу феминистскую эпоху полноценный Эрос вообще немыслим, обретают прежнюю непредсказуемость утончённых занятий для избранных и могут ничем не уступать Любви классических времён. Тем более если принять во внимание те исключительные возможности которые открывает перед таким новоэлитарным Эросом современная биотехнологическая революция с её возможностями манипулировать человеческой телесностью и чувственностью. И то обстоятельство, что здесь процесс, как правило, разворачивается от тела к утончённым проявлениям духа, а не наоборот, как в классические времена, вряд ли уж так принципиально..

"Психотический язык как объект наслаждения Бога" - Рецензия Дмитрия Ольшанского на фильм П.Лунгина "Остров"

Дмитрий Ольшанский

Психотический язык как объект наслаждения Бога

Рецензия на фильм «Остров» Павла Лунгина (2006)

Душевная история человека, длящаяся от преступления к покаянию, несомненно, является основной темой русской классики, вариации на которую являются неким беспроигрышным и одновременно довольно рискованным ходом, который и совершает фильм Павла Лунгина «Остров». Он принимает ту ответственность перед традицией, которая устами Достоевского и Толстого задавалась вопросами о внутренних мотивах, приводящих человека к Богу, о раскаянии за вину как основе всякой религии, об истиной вере, которая мало что общего имеет с соблюдение церковных ритуалов, и сполна оправдывает эти ожидания. Совершающий чудеса старец, юродивый, который «книг учёных не читал» и посылает на дощатом кораблике «прошение царю небесному», – вполне созвучен героям классической литературы.
Один тот факт, что всякая религия мотивирована чувством вины и стоит человеку избавиться от его давления, как идея Бога ему больше не понадобиться, – вряд ли прозвучит оригинально и даст ключ к пониманию феномена религиозности, и уж тем более не может претендовать на роль основной идеи Павла Лунгина. Обобщения вряд ли уместны, когда речь идёт об индивидуальном выборе субъекта, однако необходимо задать вопрос о роли вины в душевной жизни отца Анатолия, её месте и её функции в его душевной структуре.
Жизнь – это то, что остаётся в памяти. Той памяти отца Анатолия, которая постоянно повторяет в его воображении одну и ту же историю из его прошлого, к которой, подчиняясь центростремительным силам, направлено всё его настоящее существование. Его настоящее принадлежит прошлому, обращено назад к той «первосцене», что навязчиво возвращается в его фантазиях. Действительно, мы не знаем ничего о его жизни до фронта и о том духовном пути (наиболее привлекательном для русских классиков), который он проделал от каптёра на барже до послушника при монастыре. Мы видим только возвращение к прошлому и тщетные попытки принять его во всей неприглядности, испросить прощения у убитого Тихона Петровича. Но какую роль играет эта первотравма в истории отца Анатолия? Что заставляет его постоянно возвращаться к сцене преступления, совершённого в прошлом, которое он столько лет «носит с собой, ни на минуту не отпуская», и которое является отправной точкой его жизни?
Человек всегда пребывает в реконструкции прошлого, которое не принадлежит ни хронологической последовательности дат и событий, ни историческому времени государств и народов, того прошлого, которое точнее было бы назвать мифическим или фантазийным, нежели историческим. Ведь историческая истина ровным счётом никак не сказывается на судьбе отца Анатолия; тот факт, что его командир Тихон Петрович остался в живых, никак не изменяет хода его жизни, лёжа в гробу он говорит: «Умирать не страшно. Страшно будет перед Богом стоять, грехи давят». Хотя казалось бы, это открытие должно совершить переворот в его мировоззрении и кардинально изменить его судьбу, но этого не происходит, и это свидетельствует об инертности его душевной структуры. Его история не изменяется и не переписывается под влиянием вновь открывшихся фактов. Потому что прошлое – это то, что создаётся самим субъектом.

И отец Анатолий создал для себя идеальное прошлое, к которому можно возвращаться всегда и которое останется неизменным, то прошлое, в канву которого не может быть вплетен ни какой инородный элемент, ни один исторический факт, поэтому никто и не может пошатнуть его представления, в котором он видит себя великим грешником, терзаемым чувством вины. Прошлое, отмеченное печатью греха, возвращённое в форме навязчивого вопроса, адресованный мёртвому капитану: «Не знаю, простил ты меня или нет – без этого ни жить, ни умереть не могу», - идеального вопроса, потому что на него не может быть ответа – всё это и составляет миф отца Анатолия.
Фигура убитого Тихона прекрасно подходит и для идентификации: он сам принимает смерть так же бесстрашно и почти цинично, как делал это его начальник. Отцу Анатолию необходим мёртвый, то есть молчащий, капитан, который становится и образцом для подражания, и адресатом нескончаемых требований и «протезом», поддерживающим душевную структуру отца Анатолия: «Ты ж меня слышишь, Тихон, – говорит он, – ты ж всё жизнь мою знаешь, ты ж знаешь, как замучался я. Не могу я больше, мне жить нельзя и умереть не могу. Братец, да ты ж моя надежда последняя». Если принимать в расчёт, что человека этого больше нет в живых, то желание отца Анатолия становится понятно: он ищет не ответа, но нуждается в том пустом месте, с которым можно разговаривать и постоянно длить своё страдание. Его страдание оборачивается в некую бесконечную перспективу, в которой может продолжаться разговор с мёртвым. Однако именно эта безысходность и востребована, отец Анатолий ищет отсутствующего собеседника, того, который не даст ему ответ и не избавит его от чувства вины. Потом что отец Анатолий желает оставаться виновным вовек, ему это жизненно необходимо (ПОЧЕМУ? – Ну, об этом дальше). Поэтому следует задать вопросом о том, для чего отцу Анатолию нужна эта фантазия греховности? Что она удовлетворяет?
Можно допустить, отец Анатолия ищет признания себя в качестве господина (откуда это вытекает?), признания от другого, и делает это так откровенно, что отец Иова уличает его в гордыне: «почтенных оптинских старцев и тех в гробах хоронили». Тем не менее, он оказывается в полной зависимости от желания отца Анатолия, признаёт в нём нового Авеля, себя же отождествляет с завистником Каином: «Я ведь тоже хотел, как и ты – людям помогать. Да не принимает моих жертв господь». Отец Иов – образ вечного раба, который на протяжении всего фильма ищет себе господина: если в начале он «ради Филарета старается», то в финале картины находит идеал в лице отца Анатолия. Он признаёт в отце Анатолии святого человека, обладателя истины: хотя он корит его за гордыню, но, тем не менее, ни мало не сомневается в словах отца Анатолия, что тот умрёт в среду. В глазах отца Иова, Анатолий становится обладателем полноты бытия, тем господином, которому он отчуждает желание и от которого делается зависимым, он готов исполнить любое повеление своего господина: «Ты мне скажи, что ты хочешь? Я всё для тебя сделаю, отец Анатолий», – говорит отец Иов. И он действительно, стремится угадать его желания и угодить любому пожеланию старца: отец Анатолий спрашивает его: «Когда умру, плакать будешь?», - отец Иов ничего не отвечает, но воспринимает этот вопрос в качестве приказа, и, выходя на улицу, открывает ящик с рыболовецкими снастями и начинает плакать, как пожелал того его господин, отец Анатолий. И отец Иов несколько раз на разные лады повторяет это признание: «А мне как же жить?», как жить без тебя? – спрашивает он так, словно отец Анатолий был единственной опорой его существования. Но конфликтная ситуация, которую переживают отец Анатолий и отец Иов, завершается классической эдипальной развязкой – желание господина остаётся неизвестным, в прямом смысле, ложится вместе с ним в гроб, поэтому отец Иов остаётся с неразрешённым вопросом, как же следует жить, чтобы быть угодным Господу. С большим старанием отец Иов делает для него гроб, однако, отец Анатолий хочет не этого; хотя желание господина и остаётся неведомым, но это не мешает ему переходить по наследству и становиться крестом отца Иова, который он должен будет нести, так же как он тащит крест на могилу отца Анатолия, крест, на котором нет надписей. Отсутствие ответа рождает ту пустоту, которая лежит в основе сомнения и является причиной поиска, столь необходимый в динамике субъекта от позиции эксперта (которую занимает отец Иов в начале фильма) к субъекту расщеплённому; подобно тому, как вопрос Тихону: «Простил ты меня или нет», вопрос, - на который не существовало ответа, составлял каркас душевной жизни отца Анатолия.
Ту же диалектику господина и раба мы видим в отношениях отца Анатолия с отцом Филаретом, который хотя и занимает место формального начальника, при том оказывается в позиции подчинённого и незнающего. «Я человек простой, – обращается он к отцу Анатолию,– мне твои знаки непонятны». Как и отец Иов, он идентифицирует себя со святым старцем Анатолием: отец Филарет «всю жизнь хотел жить в пустыне, подвиг отшельничества на себя принять», и в каптёрку он приходит именно с желанием «келью его разделить… вместе спасаться и молиться и мысли предаваться о боге и вечной жизни». Отшельник является его идеалом, именно отцу Анатолию он вручает бразды своего желания, с его образом связывает он истинную жизнь верующего и именно ему он готов вторить и подражать, катая тачку с углём вдоль по бревенчатой пристани. Со своей стороны отец Анатолий отвечает на его запрос и занимает уготованное ему место блаженного, который «человек не учёный и ничего не считает», однако обладающего истинным знанием, которое для всех прочих звучит как «непонятки», даром прорицания, когда он предсказывает пожар в келье настоятеля, он даже разыгрывает роль педагога, который имеет право указывать другим на их грехи и слабости, на привязанность ко «всему лишнем и наносному». Отец Анатолий занимает место господина, того господина, который должен постоянно доказывать свой авторитет: отнимать ценность (каковыми являются или ортопедические сапоги для отца Филарета, или хряк для бедной вдовы, или хромоногий сын для своей матери), обесценивать все ценности, присваивать желание и внушать страх. Он обращается к отцу Филарету с требованием признания: «Что смотришь – страшен я. Такой и есть». Это звучит скорее как приказ, смотри и бойся, как если бы он желал внушать страх и казаться тем властелином, который имеет право на любой способ наслаждения. Борьба за признание своего права на наслаждение составляет смысл жизни субъекта, а в конфликте отца Филарета и отца Анатолия она в прямом смысле становится борьбой за жизнь: отец Филарет должен или задохнуться в каптёрке или признать в отце Анатолии своего господина. Вероятнее всего, отец Анатолий сам поджигает келью отца Филарета, а затем устраивает пытку угарным газом, которая в последствии оказывается тонким педагогическим ходом и изощрённой проверкой, экспериментом над совестью отца Филарета, подобным тому эксперименту, что поставил над ним фашист много лет назад, заставив расстрелять своего командира.
Происхождение этого сценария следовало бы видеть в идентификации с агрессором: нацист некогда заставил его выполнить свою волю и застрелить капитала Тихона, так и сам отец Анатолий – усвоив этот сценарий – заставляет других людей подчиняться своей воле. Однажды сам оказавшись на месте объекта, отец Анатолий попадает в зависимость от этой краеугольной фантазии о наслаждении другого, делается его насладником. Как велико было то наслаждение нациста, как избыточно оказалось оно в глазах отца Анатолия, что оно по прошествии многих лет так сильно манит его, внушает ему такую зависть и отец Анатолий хочет получить хоть малую толику, подобие того наслаждения, которое имел немецкий офицер. И отныне он сам ставит себя на место господина, которому другие – лишённые субъективности – отданы в подчинение. Поэтому он вообще не задаётся вопросом о желании другого, а подчиняет и властвует, программируя молодую девушку на то, что, её «и так никто за муж не возьмёт, вон на роду написано», или принуждает вдову, тридцать лет ждавшей мужа, поверить в его выдуманные реконструкции и отправиться во Францию к своему якобы выжившему супругу: «Что смотришь – исполняй… Если мужа любишь – исполняй предначертанное», – приказывает он, как бы вторя фашистскому «Сделай это!».
Тот же самый сценарий наслаждения мы видим в диалоге с молодой девушкой, намеревающейся сделать аборт. Отец Анатолий говорит, что сам совершил убийство и одно это даёт ему право вершить её судьбу, является достаточным основанием для того, чтобы занимать место господина и внушать ей свою волю. Как и нацист из его прошлого, он стремится отнять у другого самую большую его ценность, ту ценность, которую для него самого составляла жизнь друга, для матери составляет её хромой сын, для страдающего ревматизмом – матрас и мягкие сапоги, – всякий раз верша свою волю безапеляционно и с полным небрежением по отношению к другому человеку. Другие люди для него суть только объекты наслаждения, которыми он может манипулировать, как заблагорассудится: или заставить продать всё имущество и отправить во Францию или травить угарным газом или разлучать ребёнка с матерью – он практикует разнообразные и всё более изощрённые способы утверждения своей абсолютной власти в попытке реконструировать сцену убийства Тихона, столь травматично-насыщенную для отца Анатолия. Место нациста, наслаждающегося господина – именно в зависти к нему пребывает отец Анатолий, проецируя эту зависть на неких воображаемых «завистников» – становится объектом его притязаний, именно борьбу за него он ведёт с другими людьми.

Но зачем он постоянно поддерживает в себе чувство греховности, чувство, как можно видеть, отрицающее всякие исторические факты? Что отец Анатолий получает от своего несовершённого преступления (какого вымысла?) и постоянного терзания чувством вины? Воспоминания необходимы ему как поддержка его субъективной структуры, поэтому не удивительно, что жизнь его заканчивается именно тогда, когда историческая истина лишает его этого протеза. Отец Анатолий поддерживает в себе чувство греха, поэтому он кокетливо может настаивать на том, что «его добродетели смердят перед господом, воняют», «грехи всю душу сожгли», «страшно будет перед Богом стоять, грехи давят». Он может занимать место всеобщего идеала, святого старца, кающегося грешника, только если будет виноват перед Богом. «Грехи жгут», – многократно повторяет отец Анатолий символ своей веры, ту формулу, которая связывает его с Богом, свидетельствует о признанности. Если его жгут грехи – значит он замечен Богом, следовательно, чтобы он стремится быть греховным, чтобы удерживать себя поле восприятия Господа. Та навязчивость, с которой он напоминает себе о своём преступлении – отец Анатолий спит на углях, тех самых углях, которые перевозила баржа, на которой он служил в войну – свидетельствует о том, как необходимо ему чувство вины, ведь именно грех является основным условием, алиби его существования в мире, тем достаточным оправданием за то наслаждение, которое он получает.
Во-вторых, не похоже, чтобы отец Анатолий сильно мучился чувством вины, он не избегает этой болезненной темы (как было бы в случае серьёзных страданий), а напротив, с первых же кадров фильма настаивает на нём, он постоянно повторяет: «Господи, Иисусе Христе, сыне божий, помилуй меня грешного»,- как некое заклинание или пароль, обеспечивающий гомеостаз и устойчивость его душевной структуре, и единственно возможное алиби своего существования. Отец Анатолий вряд ли является субъектом вины, это субъект зависти. И целью его навязчивого возвращения к прошлому является не желание изменить ход событий и переиграть прошлое или вовсе отказаться от него, к чему часто стремится человек действительно страдающий от болезненных воспоминаний, отец Анатолий же напротив, совершает попытку реконструировать в точности ту первосцену, которая связана в его представлении с абсолютным наслаждением господина. Вероятнее всего, именно это представление о своём неискупимом грехе возвращает отца Анатолия к тому мертвящему наслаждению, которое является смыслом всей его жизни и одновременно несёт угрозу распада его душевной структуры. Эта-то тревога и вынуждает его при помощи ритуалов навязчивости отдалять приближение смертоносного наслаждения, но те же самые ритуалы выполняют и другую функцию, они синхронизируют его жизнь и избавляют его от свободы выбора, которая просто невозможна в душевном мире отца Анатолия.
Наконец, можно допустить кляйнианское предположение, что вина отца Анатолия имеет весьма специфическую природу: он винит себя не за убийство Тихона – который в финале картины оказывается выжившим, однако этот факт не вписывается в историю отца Анатолия, а значит, ровным счётом ничего не меняет в его жизни – а за ту зависть перед наслаждением, которая овладела им всецело, зависть к месту господина, в борьбе за которое он пребывает. Чувство вины его происходит из зависти к Господу Богу, который в представлении отца Анатолия всегда выступает абсолютным господином, субъектом наивысшего наслаждения, Богом, дарующим смерть. Следовательно вина необходима ему, потому что она поддерживает от распада его душевную структуру, он «носит её с собой, ни на минуту не отпуская» потому, что только будучи греховен, он может быть признан Богом. Только винясь в своих грехах, он может вновь занять пассивную позицию по отношению к наслаждению другого, которым в данном случае оказывается не нацистский офицер, а Господь Бог. Подобно отшельникам, собственную жизнь отец Анатолий жертвует Богу, посвящает её обслуживанию наслаждения Бога. Оставаться объектом его наслаждения – такова жизненная задача, которую реализует отец Анатолий.
Быть может, главным героем фильма, к которому обращены все реплики, имя которого произносится чаще всего, является сам Господь Бог. Бог явленный в трёх ипостасях, трёх дискурсах, трёх представлениях: Бог Филарета, Бог Иова и Бог Анатолия, – не даром все сцены молитв строятся на противопоставлении трёх этих персонажей. Отец Иов задаётся вопросом о желании Бога – почему он не принимает его жертву? – у его Бога есть загадка, принципиально неразрешимая загадка его желания: Бог волен принять одного и отторгнуть другого, руководствуясь одному ему известными принципами. Но какова божественная логика, почему Господь избирал Авеля и отринул жертву Каина? – Именно вокруг вопрошания о желании Бога, пути которого для отца Иова, как и для всякого невротика, остаются за семью печатями, и строится его собственный фантазм. Аналогичным образом ведёт себя и отец Филарет, который идентифицируясь с отцом Анатолием, пытается узнать секрет истинной веры, следовать тем непонятным и двусмысленным знакам, которые даёт ему Господь. «Пожар-то этот, думаю, знаком мне был, чтоб начал я подвижничество. Ты как считаешь?» – спрашивает он мнения отца Анатолия так, словно тот знает смысл произошедшего наверняка, осведомлён о желании Бога. Как и отец Иов, Филарет стяжает знания (которое приписывает отцу Анатолию), он озабочен поиском Бога и на этом пути он претерпевает ряд изменений, открывает для себя нечто новое, а потому мы можем наблюдать динамику развития этого субъекта. Открыть что-то новое может только тот, кто сомневается. Поэтому развитие оказывается возможным для отца Филарета именно потому, что у него нет достаточной уверенности относительно желания Господа Бога, нет постоянной связи (ligio) с Богом; он говорит о себе: «Смерти испугался, маловерный. Не готов, значит, я к встрече с Господом нашим. Испугался без покаяние перед смертью остаться. Добродетели во мне мало, а грехов много». Его вера недостаточна, он не чувствует себя объектом восприятия Господа, не готов к этой встрече, поэтому он так чуток ко всяким двусмысленным знакам, поиск его продолжается так интенсивно и приводит его к важным открытиям. Тогда как для отца Анатолия невозможны ни сомнение, ни поиск, ни приобретение нового знания, поскольку все его открытия уже состоялись; его душевная структура обладает целостностью, она неизменна и костна.
Отец Анатолий заявляет о себе как богоизбранном человеке, знающем волю господа. Бог Анатолия, напротив, не обладает тайной, его воля очевидна (поэтому отец Анатолий без доли сомнения может заключить «боженька добрый, он поможет»), его желание имеет одно толкование, и сам отец Анатолий позиционирует себя как носителя откровения, святого старца и знатока господского желания, что и даёт ему право так безоговорочно подчинять своей харизме других людей, и братьев и мирян. Душевная реального другого человека не имеет для него значения, поскольку он уверен – и вера его абсолютна, в отличие от иных братьев – окончательно убеждён в том, что только он избран Богом, он отождествляет себя с Авелем, тогда как другим отводит роль «завистников», которые могли бы намазать ручку его двери сажей. Механизм проекции работает таким образом, что свою собственную зависть он приписывает другим людям и направляет на себя: это не я завидую, это мне завидуют, как Каин завидовал Авелю. Об этом свидетельствуют его реплики: «Если злословят вас за имя Христово, Дух Божий почиет на вас», «блаженны вы когда будут гнать и поносить вас и всячески неправедно злословить за имя Мое». Иными словами, он представляет себя в образе оклеветанного, олжесвидетельствованного, изгнанного, претерпевающего мучения, а значит, являющегося носителем истинной веры, блаженного (т.е. испытывающего блаженство, и одновременно претерпевающего блажь, произвол другого). Но кто же может поносить и всячески неправедно злословить и производить эти гонения на отца Анатолия? – Только он сам. И наилучшим орудием этой травли является им самим созданная (ПОЧЕМУ ИЗМЫШЛЕННАЯ? – Потому, что она не имеет места в реальности) вина, и отец Анатолия пользуется этой конструкцией наилучшим образом. Поддерживая представление о собственной греховности, претерпевая само-злословие и само-гонения (проецируемые на неких завистников) отец Анатолий создаёт для себя идеальные, блаженные отношения с Богом, связь с которым никогда не прерывается, и от имени которого, следовательно, может говорить только он один.
На предложение отца Филарета постричь его в схиму, отец Анатолий отвечает: «Жил земной жизнью, живот свой от правосудия спасал, а теперь от всего отречься?» Действительно, он не может отречься от своего комфортного мира, где его считают святым и где никто не сможет отнять у него ни его ритуалов навязчивости, ни засаленной фуфайки, ни утреннего «променада» за мёрзлым углём, ни столь необходимого ему чувства вины, – всех тех атрибутов отшельника, которыми отец Анатолий сам себя в обилии наделил. Грех – это и наиболее удобное алиби за ту трусость перед жизнью и бессилие что-либо в ней изменить, с другой стороны, он, действительно, не может отказаться от своей dolce vita, единственно удобоваримого способа компенсировать свою психотическую структуру посредством бредового новообразования.
Да и свой собственный образ он строит через проекцию; он словно живёт в распадающемся мире, где «я – это другой». Всем приезжающим, он ни разу не признаётся в том, что это он и есть отец Анатолий, всегда упоминая его в третьем лице, а то и просто обращаясь к некому воображаемому персонажу. Женщинам на пристани он отвечает, что «спит батюшка отец Анатолий. Дрыхнет», беременной девушке он также не называется по имени, не говоря же о сцене со вдовой, где его идентичность расщепляется между двух фантазийных персонажей: между старцем и кочегаром. Как будто он живёт в странном расщеплении, где должен играть сразу несколько ролей, словно святой старец скрывается в монастыре под легендой каптёра, легендой выстроенной столь старательно и проработанной так детально, что незначительное изменение любого элемента грозит обрушением карточного домика, всякое сомнение равносильно провалу легенды. В отличие от прочих братьев, ищущих Бога и сомневающихся в своих силах, а значит открытых к развитию и приобретению нового знания, отец Анатолий обнаруживает ригидность своей структуры, он не подвижен, не изменяется в течение всего фильма; у него нет желания, поэтому он застыл в своём само-представлении.
Он держится так прочно за собственное я, тот пропорциональный и удобный образ, выстроенный годами, который должно лелеять и поддерживать в гомеостазе, как иголку внутри яйца, поэтому он отделяется от него, дабы не рисковать и не подвергать его излишнему сомнению или критике. – Он столь слаб, что может этого не выдержать. Если отец Филарет в своём поиске Бога может рискнуть не только материальными благами, но и собственной жизнью – его навязчивое желание познать Бога оказывается больше любви к самому себе – то отец Анатолий старательно обходит все ситуации выбора, риска или открытия, упрёк отца Иова в гордыне – самая удачная его интерпретация – отец Анатолий моментально переводит на другую тему: «Да ты ж меня любишь»,- поскольку здесь отец Иов касается самого болезненного и наиболее слабого элемента его фантазийного мира. Новое знание оказывается невозможно для отца Анатолия, он отгораживает собственное идеальное я – святого старца – всеми подручными способами.
Свой собственный отчуждённый образ, он воспринимает как такой же незыблемый авторитет, как и власть Господа Бога; его собственное я просто приравнивается и занимает место Бога, а его голос сливается с голосом господина. Отец Анатолий внушает вдове, что она должна ехать во Францию, дабы встретиться со своим мужем: «Не сомневайся, если отец Анатолий сказал «выпустят» – значит выпустят». На месте всеведущего и всемогущего Бога в данном случае стоит образ отца Анатолия, он пытается убедить вдову, что его власть столь велика, что даже помощи Всевышнего ему не требуется для того, чтобы решить вопрос с выездом советской колхозницы в кап-страну. То же самое можно заметить в сцене с похищением ребёнка: «Да у вас там трубу прорвало, – говорит он, – всех кипятком залило, и на три дня за свой счёт всех и отпустили. Так что, не переживай». Он обладает знанием, даже не прибегая к помощи сверхъестественных сил, не совершая для этого никаких усилий, не претерпевая никаких изменений. Своё собственное я отец Анатолий представляет таким же целостным и авторитарным как и образ его Бога, Бога не имеющего ни тайн, ни желаний, всегда наличного, непрерывного, неизменного и наслаждающегося господина, Бога, несущего смерть.

Дмитрий Ольшанский
Психоаналитик, г. Санкт-Петербург
olshansky@hotmail.com